Стенокардия возникает при недостаточности O2 для потребностей миокарда (такая ситуация часто возникает при атеросклерозе).
Принципы фармакологического вмешательства:
- снижение работы адекватно количеству O2
- повышение коронарного кровотока
Снижение работы сердца:
- снижение системного венозного кровотока (снижение преднагрузки), повышение O2 в субэндокардиальном слое (например, нитроглицерин +снижение общего периферического сопротивления, снижение постнагрузки)
- снижение постнагрузки
- снижение адренергической иннервации (например, β-АБ)
- блок Ca-каналов (например, верапамил, фенигидин)
- влияние на метаболизм миокарда
Повышение коронарного кровотока:
- блок Ca-каналов
- блок K-каналов
- накопление вазоактивных веществ (аденозин)-дипиридамол (+антиар, тр/литики)
Классификация стенокардии:
- напряжения
- покоя (наличие атеросклеротических бляшек)
- прогрессирующая
- нестабильная ИМ (при отсутствии лечения)
- Принцметла (вазоспастическая), возникает во время суток (вариантная)
Классификация антишемических средств:
|
1.ЛВ, снижающие потребность миокарда в O2 и повышают его доставку |
органические нитраты (в первую очередь действуют на артериальные сосуды) |
· препараты нитроглицерина · препараты нитросорбида |
|
блокаторы Ca каналов |
· фенигидин (нифедипин) · верапамил, дилтиазем |
|
|
различные средства |
· амиодарон |
|
|
активаторы K-каналов |
· пипацидил · никорандил |
|
|
2.ЛВ, снижающие потребность миокарда в O2 |
β-АБ |
· анаприлин · талинолол, метопролол, атенолол |
|
3.ЛВ, повышающие доставку O2 к миокарду |
коронарорасширяющие средства миотропного действия |
· дипирадамол (курантил) |
|
средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазмы |
· валидол |
|
|
брадикардитические препараты |
· алинидин · фалипамил |
|
|
4.средства, препятствующие тромбообразованию |
антиагреганты |
· ацетилсалициловая кислота · тиклопидин · абциксилаб · энтифибатид |
|
антикоагулянты |
· гепарины |
|
|
5.гиполипидэмические средства |
статины |
|
|
6.кардиопротекторные средства |
|
· триметазидин (редуктал) |
Нитроглицерин
Механизм действия:
нитроглицерин→NO→гуанилатциклаза→повышение концентрации цГМФ→снижение концентрации Ca2+→расслабление гладкомышечных клеток
Эффекты:
- снижают потребность в O2
- снижают преднагрузку
- снижают постнагрузку
- повышенают доставку O2
- расширяют крупные коронарные сосуды
- снижают диастолическое напряжение стенок желудочков
- повышают коллатеральное кровообращения в сердце (субэндокардиальном слое)
- угнетают центральные звенья коронаросуживающего рефлекса
- снижают экстравазальное напряжение субэндокардиального слоя
- улучшают кровоснабжение ишемизированных участков
- применяют в первые часы для ограничения зоны некроза
Препараты нитроглицерина:
1. для купирования приступов стенокардии
- нитроглицерины (сублингвально, эффект 30 мин)
- раствор нитроглицерина (для внутривенной инфузии)
2. для профилактики приступов стенокардии
- сустак (внутрь, 4 ч)
- нитронг (внутрь, 7-8 ч)
- тринитролонг (пленка на десну, 3-4 ч)
- мазь нитроглицерина (накожно, 5ч)
- пластырь с нитроглицерином (накожно 8-12 ч)
Побочные эффекты нитроглицерина:
- развитие толерантности (при постоянной концентрации нитроглицерина в крови в течение суток)
- головная боль
- тахикардия
- различные синкопальные состояния (чаще стенокардия развивается в ранние утренние часы)
- диспепсия (региргутация в пищевод при расслаблении гладкомышечных клеток)
Блокаторы Ca-каналов:
Механизм действия:
блок L-Ca-каналов препятствует сокращению миоцитов→расслабление
Отрицательные черты:
- прямое отрицательное хронотропное действие
- рефлекторная тахикардия
Эффекты:
- миокард
- снижение силы сердечных сокращений
- снижение работы сердца
- снижение потребности в O2
- коронарные сосуды
· снижение сопротивляемости
· снижение объемной скорости кровотока
· повышение доставки O2
- периферические сосуды
· снижение ОПС
· снижение системного АД
Сравнительная характеристика блокаторов Ca-каналов:
|
|
верапамил |
дилтиазем |
фенигидин |
|
АД |
↓ |
↓ |
↓↓ |
|
расширение периферических сосудов, улучшение коронарного кровотока |
↑↑ |
↑↑ |
↑↑↑ |
|
ЧСС |
↑↓ |
↓ |
↑↑ |
|
сердечный выброс |
↓ |
↓ |
↑↑ |
|
автоматизм синусного узла |
↓↓ |
↓ |
- |
|
проводимость АВ узла |
↓↓ |
↓ |
- |
|
ЭРП АВУ |
↑↑ |
↑ |
- |
Амиодарон
- вызывает блок K-каналов
|
противоаритмическая активность |
антиангинальная активность |
|
механизм |
|
|
· блок K-каналов · блок Na-каналов, Ca-каналов · блок β-АР |
· неконкурентный блок β-АР · антагонист глюкагона · блок Ca каналов |
|
эффекты |
|
|
· удлинение ПД, ЭРП · снижение автоматизма, проводимости, возбудимости |
· снижение потребности в O2 · снижение ЧСС, АД · улучшение коронарного кровотока |
|
побочные эффекты |
|
|
чрезмерная брадикардия, АВ блок, диспепсия, отложение кристаллов в роговице, дисфункция ЦНС, пигментация кожи, парестезии, тремор |
|
Активаторы K-каналов
Механизм:
- выход Kиз клеток→гиперполяризация гладкомышечных клеток→препятствует входу Caчерез φ-каналы
Пипацидил
- активатор K-каналов
- повышение коронарного кровотока
- снижение ОПС
- снижение постнагрузки
- повышение ЧСС
- применяется при вазоспастической стенокардии
Никорандил
- активатор K-каналов (АТФ-зависимые K-каналы), донатор NO
- расширение коронарных и периферических сосудов
- снижение пред и постнагрузки
- выраженная антиангинальная активность (примерно как у нитроглицерина)
- кардиопротекторное действие (открытие K-АТФ каналов, повышение продукции энергии для сердечной деятельности)
- применяется при вазоспастической и стабильной стенокардии, гипертензии
Побочные эффекты:
- тахикардия
- головные боли
- головокружения
- аритмогенное действие
β-АБ
Механизм:
- устранение адренергических влияний (снижение ЧСС, силы сердечных сокращений, АД), анксиолитический эффект
Комбинированное действие препаратов вышеперечисленных групп:
|
|
нитраты |
β-АБ |
нитраты + β-АБ |
|
ЧСС |
рефлекторно ↑ (это плохо) |
↓ |
↓ |
|
сократимость |
рефлекторно ↑ (это плохо) |
↓ |
не изменяется |
|
время систолы |
↓ |
↑ (это плохо) |
не изменяется |
|
время диастолической перфузии миокарда |
↓ (это плохо) |
↑ |
|
|
конечное диастолическое давление |
↓ |
↑ (это плохо) |
не изменяется или ↓ |
|
АД |
↓ |
↓ |
↓ |
Брадикардические препараты:
алинидин
фалипамил
- снижают автоматизма СУ
- снижают потребность в O2, сократимость не угнетает
- системную гемодинамику не изменяют
- проявляют антиангинальную, противоаритмическую активность
Кардиопротекторные препараты
триметазидин (предуктал)
- повышает устойчивость миокарда к ишемии
- нормализует энергетический обмен миокарда в области ишемии
- на общую гемодинамику не влияет
- угнетает отдельные звенья окисления жирных кислот и активирует процессы гликолиза