Стенокардия возникает при недостаточности O₂ для потребностей миокарда (такая ситуация часто возникает при атеросклерозе).

Принципы фармакологического вмешательства:

• снижение работы адекватно количеству O₂
• повышение коронарного кровотока

Снижение работы сердца:

• снижение системного венозного кровотока (снижение преднагрузки), повышение O₂ в субэндокардиальном слое (например, нитроглицерин +снижение общего периферического сопротивления, снижение постнагрузки)
• снижение постнагрузки
• снижение адренергической иннервации (например, β-АБ)
• блок Ca-каналов (например, верапамил, фенигидин)
• влияние на метаболизм миокарда

Повышение коронарного кровотока:

• блок Ca-каналов
• блок K-каналов
• накопление вазоактивных веществ (аденозин)-дипиридамол (+антиар, тр/литики)

Классификация стенокардии:

• напряжения
• покоя (наличие атеросклеротических бляшек)
• прогрессирующая
• нестабильная ИМ (при отсутствии лечения)
• Принцметла (вазоспастическая), возникает во время суток (вариантная)

Классификация антишемических средств:

Нитроглицерин

Механизм действия:

нитроглицерин→NO→гуанилатциклаза→повышение концентрации цГМФ→снижение концентрации Ca²⁺→расслабление гладкомышечных клеток

Эффекты:

• снижают потребность в O₂
• снижают преднагрузку
• снижают постнагрузку
• повышенают доставку O₂

• расширяют крупные коронарные сосуды
• снижают диастолическое напряжение стенок желудочков
• повышают коллатеральное кровообращения в сердце (субэндокардиальном слое)
• угнетают центральные звенья коронаросуживающего рефлекса
• снижают экстравазальное напряжение субэндокардиального слоя

• улучшают кровоснабжение ишемизированных участков

• применяют в первые часы для ограничения зоны некроза

Препараты нитроглицерина:

1.      для купирования приступов стенокардии

• нитроглицерины (сублингвально, эффект 30 мин)
• раствор нитроглицерина (для внутривенной инфузии)

2.      для профилактики приступов стенокардии

• сустак (внутрь, 4 ч)
• нитронг (внутрь, 7-8 ч)
• тринитролонг (пленка на десну, 3-4 ч)
• мазь нитроглицерина (накожно, 5ч)
• пластырь с нитроглицерином (накожно 8-12 ч)

Побочные эффекты нитроглицерина:

• развитие толерантности (при постоянной концентрации нитроглицерина в крови в течение суток)
• головная боль
• тахикардия
• различные синкопальные состояния (чаще стенокардия развивается в ранние утренние часы)
• диспепсия (региргутация в пищевод при расслаблении гладкомышечных клеток)

Блокаторы Ca-каналов:

Механизм действия:

блок L-Ca-каналов препятствует сокращению миоцитов→расслабление

Отрицательные черты:

• прямое отрицательное хронотропное действие
• рефлекторная тахикардия

Эффекты:

-1. миокард
• снижение силы сердечных сокращений
• снижение работы сердца
• снижение потребности в O2
-1. коронарные сосуды

    ·   снижение сопротивляемости

    ·   снижение объемной скорости кровотока

    ·   повышение доставки O2

-1. периферические сосуды

    ·   снижение ОПС

    ·   снижение системного АД

Сравнительная характеристика блокаторов Ca-каналов:

Амиодарон

• вызывает блок K-каналов

Активаторы K-каналов

Механизм:

• выход Kиз клеток→гиперполяризация гладкомышечных клеток→препятствует входу Caчерез φ-каналы

Пипацидил

• активатор K-каналов
• повышение коронарного кровотока
• снижение ОПС
• снижение постнагрузки
• повышение ЧСС
• применяется при вазоспастической стенокардии

Никорандил

• активатор K-каналов (АТФ-зависимые K-каналы), донатор NO
• расширение коронарных и периферических сосудов
• снижение пред и постнагрузки
• выраженная антиангинальная активность (примерно как у нитроглицерина)
• кардиопротекторное действие (открытие K-АТФ каналов, повышение продукции энергии для сердечной деятельности)
• применяется при вазоспастической и стабильной стенокардии, гипертензии

Побочные эффекты:

• тахикардия
• головные боли
• головокружения
• аритмогенное действие

β-АБ

Механизм:

• устранение адренергических влияний (снижение ЧСС, силы сердечных сокращений, АД), анксиолитический эффект

Комбинированное действие препаратов вышеперечисленных групп:

Брадикардические препараты:

алинидин

фалипамил

• снижают автоматизма СУ
• снижают потребность в O2, сократимость не угнетает
• системную гемодинамику не изменяют
• проявляют антиангинальную, противоаритмическую активность

Кардиопротекторные препараты

триметазидин (предуктал)

• повышает устойчивость миокарда к ишемии
• нормализует энергетический обмен миокарда в области ишемии
• на общую гемодинамику не влияет
• угнетает отдельные звенья окисления жирных кислот и активирует процессы гликолиза