Общий осмотр больного

Даётся оценка общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести,  тяжёлое, крайне тяжёлое, агональное. Положение больного : активное, пассивное и вынужденное. Активное положение - это такое, при  котором больной может принять любое положение6 любую позу.При пассивном положении больной находится в том положении, которое емуп ридали и не может его изменить самостоятельно. При этом больные могут находиться в различных, даже неудобных позах. Пассивное положение наблюдается при бессознательном состоянии больного, а также у крайне истощённых больных или больных, погибающих от тяжёлых заболеваний.

Вынужденное положение больной принимает для  облегчения своего состояния, в этом положении у него исчезают или уменьшаются боли и ослабевает одышка. Так, вынужденное положение лёжа на боку с согнутыми и притянутыми к животу ногами и закинутой назад головой - положение "лягавой собаки"  при менингите. Положение на животе наблюдается при болях, вызываемых давлением на солнечное сплетение, например, при опухолях поджелудочной железы,  при туберкулёзе позвоночника. Больные лежат на больном боку при бронхоэктазах, потому что  в этом положении  их меньше беспокоит кашель.  Если больной занимает сидячее положение,  то это обусловлено одышкой,  от какой бы причины она не зависела. Orthopnoe - одышка,  облегчаемая в положении сидя. Сначала больной подкладывает 2-3 подушки,  принимая всё более и более  возвышенное положение, затем он полусидит в постели, а при появлении отёков вынужден сидеть со спущенными ногами и затем постоянно сидит в кресле. Может быть вынужденное беспокойное положение.

При менингите голова запрокинута назад, уходит в подушку,  если больной в  сознании, он старается избегать движений головой. Колени согнуты, но опистотонус выражен редко.

Резкий опистотонус ( аrc de cercle ) в виде дуги типичен для эпилепсии.

Осанка больного. При паркинсонизме имеется  слегка наклонённое вперёд, как бы застывшее положение туловища, с замедленными дрожащими движениями. При поражениях позвоночника, в частности, при болезни Бехтерева, наблюдается "поза просителя".

Походка больного. Походка мелкими притаптывающими шагами указывает на паркинсонизм. Походка при гемипарезе - имеются полукруговые движения носка, при истерии вытянутая нога, как палка, волочится по полу.

При болезни Литтля (спастическая диплегия) колени приведены и при ходьбе перекрещиваются как бранши ножниц.

Речь изменяется при нарушениях мозгового  кровообращения. Речь становится скандированной, как  бы разруленной на отдельные слова ибуквы при рассеянном склерозе.

Охриплость указывает на паралич n.recurrens, что наблюдается прианевризме аорты,  медиастинальных и бронхогенных опухолях,  митральном стенозе, при полиневрите после дифтерии, бульбарном параличе. Гнусавая речь указывает на поражение носоглотки и особенно при параличе мягкого нёба после перенесённой дифтерии.

Выражение лица - facies, от греч. fare - говорить, то-есть лицо больного говорит о многом. Один французский философ сказал, что лицочеловека важнее того, что он говорит, поскольку то, что он говорит, он сам придумал,  а лицо - замысел Бога. Из древней Греции до нас дошлолицо Гиппократа.  Это мертвенно-бледное лицо, покрытое холодным потом, с запавшими глазными яблоками, нос истончается, и его заострённый кончик резко очерчен.  При Базедовой болезни лицо выражает состояние тревоги, наблюдается экзофтальм, кожа лица влажная, потная, нередко блестит. Лицо при акромегалии характеризуется выступающей нижней челюстью, большим носом, надбровными дугами. Митральное лицо - одутловатое, цианотичное, с застойным румянцем на щеках, с яркими  вишнёвыми губами.Лицо Корвизара при сердечной недостаточности.

И.С.Тургенев в своём рассказе "Живые мощи" описывает внешний вид больной склеродермией  : " Голова совершенно высохшая, одноцветная,бронзовая - ни дать, ни взять икона старинного письма, нос как лезвие, губ почти не видать,  только зубы белеют и глаза, да из-под платка выбиваются на лоб жидкие пряди жёлтых волос. У подбородка,  на складке одеяла движутся,  медленно перебирая пальцами, как палочками, две крошечные руки, тоже бронзового цвета ". Далее он продолжает : " Бедняжка всё силилась улыбнуться,  но не могла - рот был стянут, губы не слушались ...".

При паркинсонизме имеется застывшая мимика, создающая впечатление маскообразности лица.  При столбняке отмечается risus sardonicus ( risus - смех,  sardonicus - язвительный,  злобно-насмешливый ), сардонический смех, с судорогами мышц смеха, что типично для тетануса. Имеется тризм - уменьшение отверстия рта.

Facies rubra имеется при гипертонической болезни и эритремии.

При хроническом алкоголизме лицо покрасневшее с расширением вен на щеках и носу, с пустым, ничего не выражающим взглядом и мелким дрожанием кистей рук.

При микседеме лицо округлое, лунообразное, кожа морщинистая, сухая, пастозная.

Глаза. Экзофтальм и широкие глазные щели  типичны для Базедовой болезни.

Цвет кожи. При анемии кожа бледная, также как при болезнях почек. Возможен красный цвет кожи, синюшный, различные оттенки жёлтого цвета.

Состояние сознания больного. Сознание может быть ясным или отмечаются различные степени нарушения сознания. Первая степень - наиболее слабая, это неясность или помрачение сознания. Больной разговаривает, отвечает на поставленные вопросы, но несколько замедленно, он равнодушен к своему состоянию.

Вторя степень - оцепенение или ступор ( Stupor ).  Больной находится как бы в состоянии глубокого сна, его с трудом можно вывести изэтого состояния,  на вопросы больной отвечает, но неправильно и снова впадает в состояние сна.  На уколы и внешние раздражители больной реагирует.

Третья степень - отупение, сопор ( Sopor ). Больной находится какбы в состоянии глубокого сна, на вопросы он не отвечает, контакт с нимневозможен. От комы его отличает то, что рефлексы у больного сохранены, кроме того больной может самостоятельно повернуться  в постели,глотание не нарушено.

Кома - глубокий сон ( Coma - глубокая спячка ), наиболее выраженная степень торможения центральной нервной системы, характеризующаяся глубокой потерей сознания, отсутствием рефлексов на внешние раздражения и расстройством регуляции жизненно важных функций организма. Никакие раздражения не могут вывести больного из бессознательного состояния. Произвольные  движения отсутствуют, то - есть  положение больного оценивается как пассивное. Рефлексы  угасают, брюшные, сухожильные, корнеальные и зрачковые рефлексы не вызываются. Влитая в рот жидкость выливается обратно,  частично скапливаясь вместе со слюной  в глотке. Мочеиспускание и акт дефекации совершаются непроизвольно.

В настоящее время выделяют около 30 ком. Комы могут быть обусловлены первичным  поражением центральной нервной системы - неврологические комы. К ним относят апоплектическую кому, эпилептическую, травматическую. Комы при эндокринных заболеваниях обусловлены нарушением метаболизма вследствие недостаточного синтеза гормонов ( диабетическая, кортикоидная, гипотиреоидная ) или при избытке гормонов, а также припередозировке лечебных гормональных препаратов ( тиреотоксическая, гипогликемическая ). Комы могут быть связаны с потерей электролитов, воды и энергетических веществ. Из них  самостоятельное значение имеет хлоргидропеническая кома,  которая развивается при упорной рвоте, алиментарной дистрофии.  Комы, обусловленные нарушением газообмена, включают гипоксическую  - при анемии и респираторную - при дыхательной недостаточности. Токсические комы обусловлены эндогенной  интоксикацией при воздействии различных ядов, они встречаются при инфекционных заболеваниях. Общим в патогенезе всех видов ком является связь её развитиясь нарушением функции коры полушарий головного мозга, подкорковых образований и ствола мозга, что приводит к нарушению сознания.

При глубокой коме отмечается арефлексия, тяжёлое расслабление ирасстройство вегетативных функций, резкое ослабление биоэлектрической активности по данным ЭЭГ.

Апоплектическая кома возниакет при  острых нарушениях мозгового кровообращения. Начало  комы внезапное, хотя ей может предшествовать головная боль.  Лицо багровое, красное, плавающие движения глазных яблок, рот полуоткрыт,  симптом "паруса". Кожа влажная, атония мышц конечностей, брадикардия, менингеальные симптомы.

Алкогольная кома наблюдается при значительной интоксикации алкоголем, обычно после приёма однократно более 200 мл в пересчёте на 96сприт. Она  обусловлена прямым действием алкоголя на ЦНС и развитие мацидоза. Лицо и конъюнктивы гиперемированы, сосуды склер инъецированы, пульс напряжён. Рвотные массы и выдыхаемый воздух с резким запахом алкоголя. Затем кожа становится бледной с сероватым оттенком, отмечается холодный липкий пот,  гипотермия. Пульс учащается, давление снижено.Непроизвольное отхождение мочи и кала. Иногда наблюдаются судороги.

Диабетическая кома связана с инсулиновой недостаточностью при сахарном диабете и развитием метаболического ацидоза, кетоза, снижением усвоения глюкозы. Начало постепенное : полидипсия, полиурия, слабость, сильные боли в животе, тошнота, потеря аппетита, сонливость. Отмечается большое шумное дыхание Куссмауля, запах ацетона изо рта, снижение тонуса глазных яблок,  зрачки узкие. Кожа сухая, чаще бледная. Понижение тонуса мышц, тахикардия, снижение артериального давления. В анализе крови - гипергликемия, гиперкетонемия, гипонатриемия, гипогликемия, сахар и ацетон в моче.

Гипогликемическая кома вызывается передозировкой сахароснижающих препаратов или гиперинсулинизмом. Начало острое, чувство голода, страха, слабость,  потливость, сердцебиения, дрожь во всём теле, психомоторное возбуждение. Кожа бледня, влажная, тонико-клонические судороги, гипертония мышц,  тахикардия, аритмия, АД чаще снижено. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе отсутствует.

Печёночная кома. Тяжёлая форма печёночной недостаточности с нарушением антитоксической функции печени, со скоплением в организме аммиака, фенолов, тирамина. Начало может быть внезапным, нарастают диспептические расстройства, желтуха, геморрагический синдром. Желтушная окраска кожи и слизистых оболочек, кровоизлияния, расчёсы. Дыхание типаКуссмауля или Чейн-Стокса. Наблюдается брадикардия, снижение АД.

Уремическая кома. Причиной уремической комы является почечная недостаточность при хронических заболеваниях почек, приводящая к нарушению кислотно-щелочного равновесия, электролитного баланса, а также к интоксикации соединениями, образующимися в кишечнике при распаде белка. Начало постепенное,  развитию комы предшествуют  головные боли, ухудшение зрения,  кожный зуд, рвота, судороги, сонливость. Кожа бледная, сухая, часто отёки, точечные кровоизлияния, мышечные подёргивания, дыхание типа Чейн-Стокса, запах аммиака изо рта. Давление повышено, шум трения перикарда,  анурия. Вот как описывает  таких больных М.П.Кончаловский : " Глаза их тусклы, они находятся как бы под влиянием наркоза.  Больные работают как автоматы - без подъёма и инициативы, они скованы психически и физически".

Кожа. Может быть гиперемия кожи активная (артериальная) и пассивная (венозная).  При активной гиперемии кожа яркокрасная, горячая. Такая гиперемия называется эритемой. При пассивной гиперемии отмечается цианоз - кожа синюшная, холодная.

Кровоизлияние - это скопление крови в коже вследствие разрыва или повышения проницаемости  стенок кровеносных сосудов. Обильные мелкие кровоизлияния называются петехиями, более крупные - экхимозами. На коже отмечаются пятна ( макулы ), узелки ( папулы ), пузырьки ( везикулы), пустулы,  бугорки. Розеолами называются круглые светлорозовые илиярко-красные пятна,  2-3 мм в диаметре. В их основе лежит местное расширение сосудов, поэтому при растяжении кожи пальцами или при надавливании пальцем резеолы исчезают. Розеолы являются характерным симптомомбрюшного тифа, паратифа, сыпного тифа и сифилиса.

Пузырьковые высыпания имеют характерный вид. Группы тесно расположенных мелких пузырьков чаще появляются на крыльях носа или губах herpes nasalis et labialis. Если подобная сыпь располагается по ходу межрёберных нервов, то это называется опоясывющим лишаём - herpes zoster. Бледность кожи может быть связана со спазмом кожных сосудов или санемией. Желтушный оттенок кожи отмечается  при желтухах (  icterus).Багровый цвет кожи наблюдается при эритремии.

Телосложение больного. Отмечают наличие искривлений позвоночника: вбок -сколиз,  кзади - кифоз, кпереди - лордоз, наличие горба - gibbus cordis.

Конституция. Как определяет её основоположние учения о конституциональных типах М.В.Черноруцкий : " Это совокупность всех свойств организма, тесно  связанных и взаимодействующих друг с другом и обуславливающих его структурно-функциональное единство и целостность. Говорят о нормостенической, гиперстенической и астенической конституции. У гиперстеников создаётся впечатление преимущественного роста  в ширину, массивности, тяжести и упитанности тела. Широкое лицо, короткая толстая шея, широкие плечи, короткая и широкая грудная клетка, короткие и толстые конечности, сильно развитая подкожная клетчатка.

Астеники производят впечатление преимущественного роста в длину. Конечности длинные,  лицо узкое и длинное, шея тонкая и длинная, плечи узкие и покатые, грудная клетка узкая, плоская и длинная. Эпигастральный угол острый. Подкожная клетчатка развита слабо.

Безусловно, существуют и переходные формы. Различие по конституциональным типам очень важно, в связи с тем, что они имеют определённые особенности внутреннего строения. Как  правило, у гиперстеников сердце расположено горизонтально в связи с высоким стоянием диафрагмы,у астеников - наоборот,  вертикально. Все органы больше у гиперстеников, кроме  лёгких. Интерпретируя данные  объективного исследования, всегда надо учитывать тип конституции. Так, органы брюшной полости значительно чаще и легче прощупываются у астеников, на ребро ниже располагаются границы лёгких.  У гиперстеников чаще отмечаются  заболевания обмена веществ,  ИБС, желчно-каменная болезнь, у астеников - заболевания системы органов дыхания, туберкулёз, висцероптоз.

Наиболее простая формула, определящая соотношение роста и веса, также зависит от констициональных типов. Так, при росте в 160 см нормальный рост  нормостеника - 60 кг,  гиперстеника - 66 кг и астеника 54 кг ( 160 - 100  10% от 60 ).
 

Алгоритм обследования больного при потере сознания