Перкуссия. Физическое обоснование. Методика и техника перкуссии лёгких. Изменение характера перкуторного звука при патологических процессах в лёгких и плевре

Перкуссия ( percussio ) - простукивание, один из основных методов объективного обследования больного, заключающийся  в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств, расположенных под перкутируемым местом органов и тканей. Характер звука зависит от плотности органа, его воздушности и эластичности. По свойствам возникающих при перкуссии звуков определяют физические свойства органов, лежащих под выстукиваемым местом.

Известно, что ещё Гиппократ, применяя этот метод, отличал асцит скопление жидкости от метеоризма - скопления газов. Но в дальнейшем этот метод был забыт. В 1761 году венский врач Леопольд Ауэнбруггер опубликовал трактат " Новое открытие, позволяющее на основании выстукивания грудной клетки обнаруживать скрытые грудные болезни ". Так, А.А.Шелагуров описывает, каким образом автор пришёл к этому открытию. Отец Леопольда Ауэнбруггера был хозяином гостиницы и нередко посылал сына в подвал, где хранились бочки с вином. Чтобы определить количество вина в бочке, он выстукивал их. Когда Ауэнбруггер стал врачом, он вспомнил об этом методе и начал применять его для определения жидкости в грудной клетке, а в дальнейшем и при других заболеваниях. Ещё в 1753 году он отличал звук, получаемый при перкуссии здоровых лёгких от эмпиемы плевры. Перкуссию он осуществлял просто, постукивая согнутыми пальцами правой руки по грудной клетке. Он предлагал перкутировать следующим образом : " По грудной клетке следует медленно и слегка постукивать, вернее, ударять концами выпрямленных и сведённых пальцев. Я предлагаю найти мною новый способ для обнаружения заболеваний груди. Он состоит в выстукивании грудной коробки человека, которое в силу изменившегося звучания тонов даёт представление о внутреннем состоянии её".

Но в течение последующих лет этот труд был забыт, и лишь через 50 лет в 1808 году профессор Парижского университета личный врач Наполеона Корвизар перевёл труд на французский язык, с тех пор и началось распространение метода. Сам Корвизар широко применял перкуссию не только при заболеваниях лёгких, но и при поражении сердечно-сосудистой системы. Чтобы избежать побочных шумов, возникающих нередко от трения друг о друга кожи руки и груди. Уже Ауэнбруггер прибегал к перкуссии через рубашку или перкутировал в перчатке.

Метод перкуссии Ауэнбруггера называется непосредственной перкуссией, то есть постукивание несколькими вместе сложенными кончиками пальцев непосредственно по телу больного. Она применяется сейчас редко вследствие малой интенсивности перкуторного звука и трудности разграничения звуков между собой, хотя здесь в какой-то степени присоединяется чувство осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей. Его применяют педиаторы для определения границ сердца. Чаще всего постукивают мякотью концевой фаланги указательного и среднего пальца правой руки ( способ Ф.Г.Яновского ).

Видоизменением этого метода является способ В.П.Образцова - перкуссия щелчком, то есть постукивание по поверхности тела мякотью концевой фаланги указательного пальца правой руки, соскальзывающего с соседней поверхности 3 пальца, к которой он прижимается с некоторой силой.

Существует метод скольжения или поглаживания, когда мякотью трёх или четырёх пальцев руки производят поглаживание или скольжение по обнажённой поверхности груди. Этот способ позволяет определить границы органов, особенно сердца.

В настоящее время чаще применяется метод посредственной перкуссии, когда постукивание производится не по телу больного, а пальцем по плессиметру или пальцем по пальцу ( бимануальная ) перкуссия.

Плессиметр впервые предложил Пьорри в 1827 году ( плессиметр от plesso - ударяю и metron - мера ). Плессиметр - это специальная пластинка, плотно прижатая к телу. Первый плессиметр Пьорри был сделан из елового дерева в виде маленькой пластинки с изогнутой ручкой. Затем для изготовления плессиметра стали использовать металл, дерево, пластмассы, кость. Рассказывают, что Пьорри случайно ударил по монетке, находящейся в кармане рубашки больного и получил более ясный звук.

При непосредственной перкуссии в зону перкуссии вовлекается большая область грудной клетки, а плессиметр позволяет определить локализацию патологического процесса более точно. Кроме того перкуторный звук становится более ясным и отчётливым. В практику была внедрена перкуссия пальцем по плессиметру. В 1841 году, через 14 лет Винтрих предложил применять специальный перкуссионный молоточек, стали перкутировать молоточком по плессиметру. С тех пор начали усиленно искать материалы для изготовления плессиметров и перкуссионных молоточков ( дерево, металл, слоновая кость, целлулоид, стекло, твёрдый каучук ).

Затем в качестве плессиметра был предложен палец и с тех пор все другие методы отошли на второй план. Общепризнанным и общепринятым методом стал пальце-пальцевой ( бимануальный ) метод перкуссии, предложенный в 1835 году русским терапевтом Григорием Ивановичем Сокольским (1806-1886), профессором Казанского6 а затем Московского университета. По имени этого учёного ревматизм назван не только болезнью Буйо, но и болезнью Буйо-Сокольского.  Г.И.Сокольский наносил удары кончиками двух-трёх сложенных вместе пальцев правой руки по одному или двум пальцам левой руки.

Герхард предложил перкуссию пальцем по пальцу, она получила всеобщее признание. Пальце-пальцевой способ перкуссии имеет ряд преимуществ : не нужен инструментарий, палец-плессиметр удобен и легко приспособляется к любой поверхности тела, одновременно производится оценка и акустических и осязательных ощущений.

Обычно плессиметром служит средний или реже - указательный палец левой руки, который прикладывается своей ладонной поверхностью к перкутируемому месту плотно, но без особого давления. Для перкуссионного удара используют средний и указательный палец правой руки. Палец должен был согнут так, чтобы две последние фаланги его или по крайней мере концевая фаланга находилась под прямым углом к основной. Остальные пальцы не должны соприкасаться. Движения для удара производятся в лучезапястном суставе. Удар производят по средней фаланге, реже - по ногтевой. На каждом перкутируемом месте наносят два или три одинаковых и с равными промежутками удара. При этом перкуссия должна быть глубокой, сильной и громкой, когда колебания перкутируемых тканей распространяется по поверхности на 4-6 см и глубину до 7 см.

При поверхностной, слабой или тихой перкуссии колебания распространяются по поверхности на 2-3 см и глубиной до 4 см. Таким образом, акустичесая сфера действия при сильной перкуссии приблизительно в 2 раза больше, чем при слабой. Разновидностью слабой перкуссии является тишайшая (слабейшая), так называемая предельная или пороговая перкуссия Гольдшайдера. При этом способе перкуссии сила перкуторного  звука понижается до пределов порога восприятия звуковых ощущений, так что при выстукивании над безвоздушными частями тела звук не слышен совсем, при переходе же на воздухосодержащие органы слышен весьма ясный звук. К тому же наш орган слуха легче воспринимает появление звука, чем его усиление. Этот метод применяется лишь при определении границ абсолютной тупости сердца. При этом можно перкутировать или пальцем по пальцу или по так наываемому грифельному плессиметру.

Если перкутировать пальцем по пальцу, то используют перкуссию по Плешу : палец-плессиметр выпрямляется во втором дистальном межфаланговом суставе и сгибается под прямым углом в первом. Мякотью среднего пальца правой руки  перкутируют по головке основной первой фаланги пальца-плессиметра. Так перкутируют над- и подключичные области.

Метод аускультаторной перкуссии заключается в выслушивании перкуторного звука стетоскопом, который устанавливают на противоположной перкутируемому органу стороне грудной клетки при исследовании лёгких или над перкутируемым органом при исследовании печени, желудка, сердца в месте его прилагания к грудной или брюшной стенке. Слабые перкуторные удары или штриховые пальпаторные движения ( аускультаторная пальпация ) наносят по телу от места соприкосновения с ним стетоскопа направлении к краю исследуемого органа, пока перкуторные удары производят в пределах органа, например, желудка. Перкуторный звук слышен ясно, как только перкуссия выходит за пределы органа, звук резко заглушается или исчезает.

В зависимости от цели, которую ставит перкуссия, различают : сравнительную перкуссию, имевщую цель сравнение анатомически одинаковых областей, и отграничительную или топографическую перкуссию, которая имеет своей задачей отграничение друг от друга анатомически различных областей и проекцию их границ на поверхность тела.

Обязательным условием сравнительной перкуссии является соблюдение равных условий при выстукивании симметричных мест : одинаковая сила удара, одинаковое положение и давление пальца-плессиметра. Обычно при этом пользуются более сильной перкуссией, в сомнительных случаях пробуют все виды перкуссии. В целях самоконтроля меняют последовательность перкуссионных ударов. Так, если мы сравниваем два симметричных места, перкутируем сначала правую, а затем левую половину и, если получили разницу звука, то следует перкутировать и в обратном порядке ( сначала слева, а затем справа ). Ограничительная топографическая перкуссия требует тихого короткого удара и возможно меньшей его поверхности.

Физические основы перкуссии. В 1839 году Шкода объяснил перкуссию законами акустики. Перкуссия есть не что иное, как толчок или удар, производимый на определённый участок тела и вызывающий нарушение его равновесия и звуковые колебания. Суть перкуссии сводится к тому, чтобы колебательные волны, вызванные перкуссионным ударом, достигли воздухосодержащих органов и привели в колебание воздух.

Если покоящееся тело, обладающее известной степенью напряжения, вывести из состояния покоя при помощи толчка, оно благодаря своей эластичности стремиться вернуться в прежнее положение равновесия. При этом оно совершает маятникообразные колебания в обе стороны от своего первоначального положения до тех пор, пока не вернётся в состояние покоя. Если это тело однородно по своему составу, то число его колебаний в единицу времени остаётся постоянным ( так называемые периодические колебания ). При этом звуковое ощущение обладает тональностью и обозначается как тон. Если тело неоднородно по составу, то оно совершает непериодические колебания, звуковое ощущение лишено тональности и называется шумом. Из всез сред организма человека однородным строением обладает лишь воздух, содержащийся в полостях или полых органах тела ( желудок или петля кишки, заполненные воздухом, скопление воздуха в плевральной полости ).

Звук определяется силой ( интенсивностью ), длительностью, тональностью ( высотой ) и тембром. Сила или громкость звука зависит от амплитуды колебаний.

Чем больше амплитуда, тем звук громче и наоборот. Амплитуда зависит от силы перкуторного удара и от самого перкутируемого тела. Амплитуда звуковых колебаний обратно пропорционально плотности перкутируемого тела. То-есть чем плотнее перкутируемое тело, тем звук, возникающий при его колебаниях, тише. Наоборот, чем менее плотно колеблющееся тело, тем звук громче. Массивные плотные органы, такие как печень, сердце, мышцы, жидкие массы, такие как транссудат или экссудат в плевральной или брюшной полости дают при перкуссии колебания такой малой амплитуды , что возникает очень тихий звук или как его называют - тупой. Чем менее плотно перкутируемое тело, чем оно эластичнее и больше содержит воздуха, тем громче получается перкуторный звук. Громкий перкуторный звук получается при выстукивании лёгких, желудка, гортани. В патологических условиях громкий перкуторный тон переходит в тихий (тупой) вследствие уменьшения или исчезновения воздуха в содержащих его органах или замещения его безвоздушными массами.

Длительность перкуторного тона зависит от продолжительности звуковых колебаний. Обычно продолжительность колебаний тем больше, чем больше масса звучащего тела, колебания небольших тел затухают быстрее. В связи с этим различают звук продолжительный и короткий. Продолжительность звука - это время, протекающее от момента возникновения звука до его прекращения. Она зависит также от амплитуды колебаний, возникших в начале перкуссии. Чем больше первоначальная амплитуда колебаний, тем больше времени требуется, чтобы, уменьшаясь, она стала равна нулю. Величина амплитуды обратно пропорциональна плотности тела. Следовательно, чем плотнее тело, тем звук короче. Так, при перкуссии лёгких возникает громкий перкуторный звук с большой амплитудой колебаний, и его продолжительность будет значительной. Наоборот, при перкуссии плотных органов возникает тупой перкуторный звук, с небольшой амплитудой колебаний, который угасает быстрее.

Третье свойство звука - это его высота. Высота определяется числом колебаний в секунду, совершаемых колеблюимся телом. Высота звука обратно пропорциональна его силе. Громкий ясный и длительный тон одновременно является низким, в то же время короткий звук более высокий.

Можно различить и четвёртое свойство звука - тимпаничность. Тимпанический звук напоминает звук, возникающий при ударе в барабан ( tympanon ) - барабан. Тимпаническим может быть такой звук, который в акустическом смысле представляет собой тон ( или сочетание тона с гармоническими обертонами ), то есть который вызван правильными периодическими колебаниями. Необходимым условием таких колебаний является однородность структуры перкутируемого тела. В человеческом организме таким однородным строением обладает лишь заключённый в различных полостях воздух. Вот почему тимпанический звук можно получить при перкуссии желудка или кишок, то есть больших воздухосодержащих полостей с гладкими стенками, а также при пневмотораксе.

Таким образом, перкутируя различные участки человеческого тела, получается три основных перкуторных тона, которые по месту их типичного возникновения, можно назвать : лёгочным тоном, бедренным и желудочно-кишечным. Лёгочный тон возникает при перкуссии лёгких. Он громкий (ясный), длительный, низкий, нетимпанический. Бедренный звук - тихий или тупой, короткий, высокий, нетимпанический. Такой звук получается при перкуссии толстых слоёв мышц, как например, на бедре, отсюда и название тона, а также в местах прилегания безвоздушных органов к поверхности тела ( сердце, печень, селезёнка ), в тех местах, где они не прикрыты лёгкими. Желудочно-кишечный тон - это тимпанический по своему оттенку тон, типичный для желудка и кишечника - громкий, ясный, длительный, низкий, тимпанический.

Между этими звуками имеются и переходные формы. Если в участке лёгкого, который приводится в колебание при перкуссии, количество воздуха уменьшится по сравнению с нормой, то перкуторный звук, возникающий над этим участком, станет ближе к тупому. В этом случае говорят о притуплении лёгочного звука. Если в этом участке лёгкого не будет воздуха, то перкуторный звук над ним будет тупым. При увеличении воздушности лёгочной ткани звук становится с тимпаническим оттенком. Лёгочный звук может приобретать тимпанический оттенок и при нормальном содержании воздуха в лёгких, если напряжение альвеолярных стенок сменяется их расслаблением, при этом стенки альвеол значительно теряют способность к колебаниям и под влиянием перкуторного удара приводится в колебание практически один лишь воздух.

Критерии перкуторногозвука	Ясныйлёгочный	Тупой	Тимпанический
Сила	Громкий	Тихий	Громкий
Длительность	Долгий	Короткий	Долгий
Частота	Низкий	Высокий	Низкий

Перкуссия преследует две цели. При её помощи узнают, не изменилось ли в органе, лежащем под перкутируемым местом, содержание воздуха и плотных элементов, либо определяют границы, форму и величину органов. В первом случае перкуссию называют сравнительной, а во втором топографической.

Сравнительная перкуссия грудой клетки в области лёгких применяется с целью выявления патологических изменений в лёгком в зависимости от характера перкуторного звука. При сравнительной перкуссии лёгких больной занимает вертикальное или сидячее положение. При перкуссии передней поверхности лёгких руки больного опущены, боковых поверхностей - с заложенными за голову кистями,, задней поверхности - с опущенной головой, слегка согнувшись кпереди, со скрещенными руками, положив кисти на плечи. Палец-плессиметр в надключичных областях прикладывают параллельно ключице, спереди - ниже ключиц и в аксиллярных областях в межрёберные промежутки параллельно рёбрам, в надлопаточной области горизонтально, в межлопаточном пространстве - вертикально, параллельно позвоночнику, и ниже угла лопатки - горизонтально, параллельно рёбрам. Пальцем-молоточком наносят одинаковые перкуторные удары, обычно средней силы.

Сравнительную перкуссию проводят спереди в надключичных ямках, непосредственно по ключицам, ниже ключиц - в первом и втором межреберьях ( с третьего межреберья слева начинается притупление перкуторного звука от прилежащего сердца, поэтому в третьем и ниже расположенных межреберьях спереди сравнительная перкуссия не проводится ).

В боковых областях грудной клетки перкутируют в подмышечной ямке и по четвёртому и пятому межреберьям. Ниже справа начинается притупление звука от прилежащей печени, а слева звук приобретает тимпанический оттенок от близости пространства Траубе. Сзади перкуссию ведут в надлопаточных областях, в верхней, средней и нижней частях межлопаточных пространств и под лопатками - в восьмом и девятом межреберьях.

Сравнивают перкуторный звук на различных участках грудной клетки, но строго симметрично. Обычно звук должен быть одинаковым, за исключением некоторых участков. Как было сказано, спереди в левой половине грудной клетки расположено сердце, так что звук будет притупленным в области относительной тупости, то есть в той части сердца, которая прикрыта лёгкими и тупым в  области абсолютной тупости - той части сердца, которая не прикрыта лёгкими. В области верхушки правого лёгкого перкуторный звук и в норме может оказаться несколько притупленным, так как мускулатура правого плечевого пояса более мощна, чем левого, особенно у лиц физического труда.

В нижних отделах грудной клетки слева по аксиллярной линии звук приобретает тимпатнический оттенок вследствие близости полулунного пространства Траубе, которое ограничено сверху-нижним краем лёгкого, справа - левой долй печени, слева - селезёнкой и снизу - рёберной дугой. Здесь к грудной клетке прилежит желудок, точнее его дно с воздушным пузырём, чем и объясняется тимпанический звук при перкуссии.

Ясный лёгочный тон получается при перкуссии тех участков грудной клетки, где к грудной стенке прилежит неизменённая лёгочная ткань. Укорочение и притупление перкуторного звука свидетельствует об уменьшении воздушности лёгочной ткани. Это имеет место при пневмониях, когда альвеолы заполнены экссудатом, при инфаркте лёгкого, при спадени участка лёгкого ( обтурационный ателектаз ), при наличии в лёгком полости, наполненной экссудатом.

Притупление перкуторного звука наблюдается при утолщении плевральных листков, при скоплении жидкости в полости плевры. Если слой жидкости имеет в толщину более 6 см, то звук при перкуссии будет не притупленным, а тупым. Таким образом, тупой перкуторный звук появляется при экссудативном плевите, гидротораксе, гемотораксе, пиотораксе, массивном уплотнении лёгочной ткани ( крупозная пневмония, массивный ателектаз ). Если в полости плевры скапливается жидкоть невоспалительного характера ( транссудат ), то линия притупления перкуторного звука будет горизонтальной.

При скоплении экссудата ( выпотной плеврит ) определяется тупость с дугообразной линией верхней границы. Эта линия носит название линии или кривой Дамуазо. Её высшая точка находится на задней подмышечной линии, откуда граница тупости спускается кзади, к позвоночнику и кпереди, к средней линии тела. Такое расположение экссудата объясняется тем, что в боковых отделах плевральной полости он встречает наименьшее сопротивление своему распространению в связи с наибольшей подвижностью лёгких в этих участках и вследствие наименьшего влияния на плевру атмосфенрного давления.

Между позвоночником и линией Дамуазо располагается треугольник Гарлянда, вершина этого треугольника обращена вниз, его сторонами служат позвоночник и линия Дамуазо, а основанием - прямая, соединяющая высшую точку линии Дамуазо с позвоночником. В этом треугольнике определяется более ясный перкуторный тон с связи с тем, что здесь перкутируется лёгкое, оттеснённое экссудатом к корню. При больших выпотах определяется притупление перкуторного тона на здоровой стороне вдоль позвоночника треугольной формы, так называемый треугольник Раухфуса-Грокко, вершина его обращена кверху, а сторонами служит позвоночник и косая линия, являющаяся продолжением линии Дамуазо на здоровую сторону, нижняя граница лёгкого служит основанием труегольника. Притупление перкуторного тона в этой области объясняется смещением средостения в здоровую сторону и уменьшением колебательной способности позвоночника вследствие давления на него жидкости.Горизонтальный уровень тупости, сохраняющийся при перемене положения тела, характерен для одновременного скопления в полости плевры жидкости и воздуха ( гидро-, пиопневмоторакс ). Горизонтальный же уровень тупости, но изменяющийся при перемене положения, наблюдается при транссудате ( гидроторакс ). Лентообразное притупление, которое располагается косо по направлению междолевых ленточных борозд, характерно для междолевых выпотных плевритов. Причём уменьшение силы звука почти всегда сопровождается повышение его тональности ( высоты звука ).

Тимпанический оттенок перкуторного звука появляется при наличии полости достаточной величины - до 5-6 см в диаметре, сообщающейся с бронхом и естественно заполненной воздухом. Если полость заполнена воздухом, то перкуторный звук над ней будет тупым или притупленным. Если полость больших размеров частично заполнена гноем, а частично воздухом, то при перкуссии над верхней её частью звук будет тимпаническим, а над нижней, где располагается гной - звук тупой или притупленный в зависимости от величины полости и от глубины её залегания. При этом граница между областью тимпанического и тупого звука является горизонтальной. Тимпанический звук появляется над большими бронхоэктазами и кавернами, причём механизм его возникновения такой же, как при наличии полости в лёгких.

При проникновении  воздуха в плевральную полость развивается пнвмоторакс, который при перкуссии также даёт тимпанический звук.

Своеобразный низкий перкуторный звук получается при перкуссии лёгких, когда уменьшается их эластическое напряжение и увеличивается воздушность. Этот звук получил название коробочного из-за сходства со звуком, образующимся при поколачивании по пустой коробке. Иногда его называют подушечным звуком Бира. Он отмечается при эмфиземе лёгких, при остром вздутии лёгких во время приступа бронхиальной астмы ( острая эмфизема ).

Кроме того, при перкуссии можно получить притупленно-тимпанический звук. Условием его появления служит снижение напряжения эластической ткани лёгкого при уменьшении её воздушности. Данное состояние имеет место при начальной стадии ателектаза лёгких, когда при постепенном вытеснении воздуха или его рассасывании в спавшемся участке уменьшается его содержание в альвеолах, что приводит к притуплению перкуторного звука. С другой стороны, спадающиеся стенки альвеол расслабляются, отчего уменьшаются их напряжение и способность к колебаниям, отсюда и тимпанический оттенок звука, что позволяет характеризовать его как притупленно-тимпанический звук.

Аналогичное состояние имеет место при накоплении в полости плевры умеренного количества жидкости. При этом лёгкое поджимается к корню, развивается частичный ателектаз. В ближайшей к жидкости зон высотой 4-5 см определяется притупленно-тимпанический звук. В начальной стадии пневмонии, когда стенки альвеол пропитываются экссудатом, уменьшается их напряжение и содержание воздуха. При полном ателектазе звук становится тупым.

Иногда может отмечаться металлический звук, когда в перкуторном звуке кроме основного тона содержится много высоких обертонов, один из которых усиливается благодаря резонансу в близлежащей содержащей воздух полости. Для возникновения металлического звука необходимы следующие условия :

1. Воздухосодержащая полость должна лежать поверхностно, на глубине не более 1-2 см от грудной стенки;

2. Полость должна быть достаточно велика и иметь напряжённые гладкие стенки, не менее 6 см в диаметре.

Для определения металлического звука лучше перкутировать по металлическому плессиметру твёрдым металлическим предметом, например, ручкой перкуссионного молоточка. Можно также постукивать монетой по приложенной к грудной клетке другой монете. Наиболее благоприятные условия для возникновения металлического звука имеются при пневмотораксе.

Шум треснувшего горшка был описа Лаэннеком. Он напоминает звук, который получается при поколачивании по закрытому и пустому горшку, в стенке которого имеются трещины. Данный феномен зависит от того, что при постукивании воздух быстро вытесняется через узкую щель. Аналогичный звук может выслушиваться при открытом пневмотораксе, когда имеется сообщение с бронхом через узкое отверстие. Этот звук может выслушиваться над полостью, если она достаточна велика ( не менее 3-4 см в диаметре ), расположена поверхностно и её диаметр значительно превышает диаметр отверстия, соединяющего эту полость с бронхом.

Над полостью можно обнаружить и другие феномены. Феномен Винтриха, когда при перкуссии грудной клетки в области полости тимпанический звук при открывании больным рта делается выше, при закрывании - ниже.

Феномен Фридрейха. При перкуссии грудной клетки над полостью тимпанический звук становится выше и несколько короче во время вдоха и ниже во время выдоха.

Феномен Гергардта. Тимпанический перкуторный звук над полостью меняет свою высоту при перемене положения тела больного. Это явление наблюдается при полостях овальной формы, содержащих кроме воздуха, жидкость.

Топографическая перкуссия применяется для определения границ между органами, величины органов и их формы. Отграничить один орган от другого можно лишь в том случае, когда один из них содержит воздух, а другой - безвоздушный. Топографическую перкуссию лёгких следует проводить только в межрёберных промежутках, следуя определённым правилам. Направление пальца-плессиметра должно быть параллельно искомой границе. Перкутировать ледует идя от ясного звука к более тупому и отмечать границу по краю пальца, обращённому к более ясному звуку.

При топографической перкуссии определяют границы лёгких и подвижность нижнего края лёгких. При перкуссии верхней границы выявляют высоту стояния верхушек и их ширину - так называемые поля Кренига. Спереди перкутируют от середины надключичной ямки кверху, а сзади - от середины надостной ямки по направлению к остистому отростку 7 шейного позонка.

Высота стояния верхушек спереди - 3-5 см выше ключицы, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренига ( Крениг немецкий врач, 1856-1911 ) - симметричные участки ясного перкуторного звука между ключицей и остью лопатки. Ширины полей Кренига колеблется от 3 до 8 см.

Расположение нижней границы лёгких у людей разного телосложения неодинаково.

  Положение нижней границы лёгких у нормостеника

Линия перкуссии	Нижняя граница лёгких
	правого	левого
Срединноключичная	V1   ребро	не определяется
Передняя подмышечная	VII  ребро	VII  ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX   ребро	IX   ребро
Лопаточная	X    ребро	X    ребро
Околопозвоночная	остистый отросток XI грудного позвонка	остистый отросток XI грудного позвонка

У гиперстеников нижняя граница лёгких на одно ребро выше, а у астеников - на одно ребро ниже. Смещение краёв книзу отмечается при эмфиземе лёгких, во время приступа бронхиальной астмы, при хроническом застое крови в малом круге кровообращения, когда лёгкие теряют свою эластичность и неостаточно спадаются во время выдоха, а также при энтероптозе.

Смещение нижних краёв лёгких кверху наблюдается при сморщивании лёгких, зависящим от разрастания в них соединительной ткани, при поджатии лёгких жидкостью или газом, скапливающимся в плевральной полости, при повышении давления в брюшной полости ( чрезмерное развитие жира, метеоризм, асцит, беременность ).

Топографическая перкуссия также позволяет определить подвижность лёгочных краёв - активную или пассивную. Активная подвижность - это способность лёгочных краёв менять своё положение в зависимости от фаз дыхания, а пассивная - их способность смещаться в зависимости от положения тела.

Расстояние между положением края лёгкого при максимально глубоком вдохе и максимально глубоком выдохе называется величиной дыхательной экскурсии лёгочного края. Наибольшую дыхательную подвижность нижний край имеет по средней подмышечной линии, на уровне которой величина его дыхательной экскурсии равна 6-8 см. Пассивная подвижность при переходе из горизонтального положения в вертикальное равна 1-2 см книзу. Ограничение или полное отсутствие подвижности нижнего лёгочного края отмечается при эмфиземе лёгких, при пневмосклерозе, при отёке лёгких, высоком стоянии диафрагмы, при плевритах, при обтурации плевральной полости, при параличе диафрагмы.

Алгоритм перкуссии легких

1. Подготовка к перкуссии, инструктирование больного, устранение факторов, способных вызвать артефакты.

2. Перкуссия симметричных участков грудной клетки

3. Характеристика перкуторного звука по силе ( интенсивности )

• громкий
• тихий
• по продолжительности ( длительнсти )   
• продолжительный
• короткий
• по тональности ( высоте )
• высокий
• низкий
• по тембру
• тимпанический
• нетимпанический

4. Определение перкуторного тона

Разновидности :

• притупленный
• притупленно-тимпанический

5. Выявление изменённого перкуторного звука :

Укорочение перкуторного звука

- уменьшение воздушности лёгочной ткани

    Лёгочные причины :

• пневмония, инфаркт лёгкого,
• обтурационный ателектаз

    Внелёгочные причины :

• утолщение листков плевры
• скопление жидкости в полости плевры

- Тупой перкуторный звук

    Лёгочные причины :

• массивное уплотнение лёгочной ткани
• крупозная пневмония
• массивный ателектаз
• пульмонэктомия

    Внелёгочные причины :

• скопление жидкости в полости плевры
• экссудативный плеврит
• гидроторакс, гемоторакс
• пиоторакс

При скоплении транссудата уровень тупости горизонтальный

При плевритах - уровень тупости идёт по дугообразной линии - линии Дамуазо

Тимпанический перкуторный звук

• полость 5-6 см в диаметре
• абсцесс, каверна
• пневмоторакс

  Коробочный перкуторный звук ( разновидность тимпанического звука )

• снижение эластического напряжения
• лёгких и увеличение воздушности
• эмфизема лёгких
• бронхиальная астма

  Притупленно-тимпанический звук

• снижение эластичности лёгочной ткани и уменьшение её воздушности
• начальная стадия ателектаза
• начальная стадия пневмонии
• Металлический перкуторный звук. Шум треснувшего горшка
• наличие полости в лёгких