Дегенеративные и воспалительные заболевания суставов

Этиология и патогенез ревматоидного артрита (РА) настойчиво изучаются в течение нескольких десятилетий, многие патогенетические механизмы установлены достаточно определенно. Вместе с тем, гораздо меньшие успехи достигнуты в понимании этиологических факторов.

Попытки выделения возбудителя, ответственного за развитие всей гаммы патологических нарушений при РА пока остаются безуспешными. Возможно участие стафилококка (А.И.Нестеров), возбудителя, занимающего промежуточное положение между вирус ами и риккетсиями (Delbarre, Amr), вирусов.

Наблюдаемое в клинике возникновение артрита после травмы, вакцинации или респираторного заболевания свидетельствуют против роли специфического инфекционного агента в этиологии заболевания.

Возрастно-половое распределение РА. Частота возрастает с возрастом. Заболевания женщин более часто.

Наследственная предрасположенность признается большинством исследователей. Механизмы наследования остаются во многом неясными.

Первое: наследственные особенности иммунокомпетентных систем. Интенсивное развитие клинической иммунологии в последние годы позволило найти экспериментальные модели, хорошо иллюстрирующие состояние системы иммунитета, предрасполагаю щие к возникновению разнообразных аутоиммунных синдромов, близких РА и СКВ человека, а также и опухолевых заболеваний лимфоидного и кроветворного аппарата.

Болезнь мышей-гибридов линий новозеландских черных и белых, алеутская болезнь норок и др. экспериментальные модели позволили констатировать, что в основе своеобразия реактивности при этих заболеваниях и частного нарушения толерантности к аутоантигенам лежит генетическая детерминированная функциональная недостаточность супрессорного компонента Т-лимфоидной системы. Отсюда и повышенная реактивность В-лимфоидного звена, напряженное антитело- образование против любых антигенов и склонность к аутоиммунизации.

Вторым важным компонентом может быть также своеобразие общей и местной реактивности, которое приводит к закономерному сустав- ному вовлечению при РА.

Морфология и патофизиология суставного поражения.

Schumacher (1975): раннее повреждение микроциркуляторного русла. Т.о., по-видимому, первым и ведущим звеном суставного поражения являются васкулиты.

Более поздние проявления - в виде неспецифической реакции воспалительного характера и изменения, подтверждающие иммунную природу поражения: воспалительный отек синовиальной оболочки, ее пролиферация диффузного или фокального характера, утолщение и пролиферация эндотелия, отложение фибриноидных масс, пролиферация фибробластов, утолщение синовиальной оболочки, ее пролиферация диффузного или фокального характера, утолщение и пролиферация эндотелия, отложение фибриноидных масс, пролиферациузелков, инфильтрация плазматическими элементами, появление в А-клетках синовиальной оболочки и в некоторых мононуклеарах фагосом. Это клетки - клетки ревматоидного артрита.

Увеличение содержания лизосомальных ферментов, нарастание активности фосфатаз, лактатдегидрогеназы, кининов. Синовиальная жидкость богата лейкоцитами. Проблемы терапии РА. Ведущая роль иммунопатоллогических процессов. Вмешательст во в патогенетическую цепь процесса. Противовоспалительное лечение, иммуностимулилующее лечение избирательно на Т-клеточное звено.

Показания к хирургическому лечению:

• Наличие неблагоприятных прогностических признаков.
• Высокая активность процесса, не поддающаяся др. методам терапии.
• Функционально не выгодная или неуклонно прогрессирующая деформация пораженных суставов.
• Индивидуальный подход.

Ортопедическое лечение:
В остром периоде - остром подостром артрите - покой в функционально выгодном положении.
Во второй стадии - щадящая редрессация.

Оперативное лечение: синовэктомии, синовкапсулэктомии, реконструктивно-восстановительные оперативные вмешательства.

ДА. Этиология, патогенез, методы лечения.

Артрозы относятся к наиболее распространенным заболеваниям* не оказывая заметного влияния на продолжительность жизни, они снижают физическую активность и трудоспособность. При большой тяжести артрозы крупных суставов вынуждают прибегать к оперативному лечению.

Артрозы полиэтиологичны, но причинные факторы способны детерминировать некоторые особенности их течения и морфологической картины. Патологоанатомически и рентгенологически многие авторы отмечают сходство артрозов и процессов естественн ого старения и даже их идентичность. В связи с этим артрозы можно рассматривать как процессы преждевременного старения опорно-двигательной системы.

Современные теории старения так или иначе связывают его с изменениями состояния генетического аппарата, однако сравнительное изучение артрозов и естественного старения суставов на генном уровне еще технически невозможно. Определенный и нтерес представляет изучение самой возможности генетической детерминированности артрозов и их патогенетических механизмов.

Частота ДА:
до 29 лет - 8, 4 на 1000 чел.
30-39 лет - 42, 1 на 1000 чел.
40-49 лет - 191, 9 на 1000 чел.
50-59 лет - 297, 2 на 1000 чел.
60-69 лет - 879, 7 на 1000 чел.
70 лет и старше - 1022, 3 на 1000 чел.

На протяжении последних лет научные исследования как у нас в стране, так и за рубежом были направлены на выяснение этиологии и патогенеза невоспалительных поражений суставов, разрабатывались различные методы лечения.

Хирургические методы лечения:

• корригирующие операции,
• туннелизация,
• артропластика,
• протезирование суставов,
• хэйлэктомия.

Местное лечение:

• гидрокортизон,
• кенолог,
• артепарон,
• искусственная синовиальная жидкость интраартикулярно,
• физиотерапия (магнит, лазер, ДДТ, парафиноозокеритотерапия),
• кислород интраартикулярно.

Разгрузка.Общее лечение (противовоспалительное, средства, улучшающие проницаемость, стимуляторы регенерации и др.).

Остеохондрозы - проблема современной науки и практики

Остеохондроз позвоночника - проблема современной ортопедии, неврологии и нейрохирургии. Едва ли кто-либо из специалистов этого профиля сомневается в этом. Стык названных дисциплин, ряд неясных вопросов классификации, методик лечения, научных проблем патогенеза породил своеобразный бум "новых" клинических дисциплин, в частности так называемой вертебрологии, т.е. мануалистов со слабой клинической подготовкой, часто не имеющих базовой специальности.

По-видимому, можно говорить о невропатологах-вертебрологах, об ортопедах-вертебрологах. Это о тех специалистах ортопедах и невропатологах, которые избрали узкое направление по изучению соответствующего профиля заболеваний, связанных с патологией позвоночника. Аналогично - терапевт-пульмонолог. Едва ли мы бы восприняли пульмонолога в чистом виде, в качестве врача, не имеющего общетерапевтической подготовки, но "пульмонолога".

В 60 годы Осна и др. поставили вопрос об организации нейроортопедических отделений, нацеленных на лечение остеохондроза во всех его проявлениях, однако, с уходом из современной науки таких известных специалистов данного направления, ка к Попелянский, Осна и др. Это направление не получило своего дальнейшего развития. Это и вызвало к жизни большое количество мануалистов-вертебрологов с месячным образованием, полученных на курсах, не имеющих прошедшей профессиональную экспертизу на соотв етствующих кафедрах программ.

В частности, в справочнике по травматологии и ортопедии под редакцией член-корреспондента АМН СССР, проф. А.А.Коржа, проф. Межениной (1980) остеохондроз позвоночника освещается в разделе "спондилоартрозы", проф. Попелянский и др. рас сматривают остеохондроз позвоночника без связи с другими видами патологии - полиартритами, первичным деформирующим полиостеоартрозом и т.д.

Среди работ последнего времени появилось много серьезных трудов, действительно глубоко анализирующих проблему, это - Я.Ю.Попе лянский, "Вертеброгенные заболевания нервной системы", Г.С.Юмашев и М.Е.Фруман "Остеохондрозы позвоночника , " В.П.Веселовский "Практическая вертеброневрология и мануальная терапия" и некоторые другие.

Наша клиника занимается этой проблемой с 1976 года, когда нами были освоены консервативные и хирургические способы лечения остеохондроза, среди которых - вытяжение на наклонной плоскости, подводное вытяжение на наклонной плоскости, гор изонтальное подводное вытяжение, передний спондилодез поясничного и шейного отделов позвоночника. К сожалению, дальнейший рост числа травм, последующее размежевание детской и взрослой травматологии и ортопедии, официально закрепленный профиль лечения больемя, консервативное лечение больных превалировало в работе ортопедических отделений, в дальнейшем это направление перешло к реабилитационным структурам).

В данный доклад нами включены как данные обработанной литературы, так и собственные многолетние наблюдения в аспектах консервативного и хирургического лечения данной патологии.

В настоящее время доказанным следует считать следующие положения: Остеохондроз позвоночника - наиболее тяжелая форма дегенеративно-дистрофического поражения позвоночника. В основе этого процесса лежит дегенерация межпозвонкового дискас последующим вовлечением тел смежных позвонков, межпозвонковых суставов, связочного аппарата, спинного мозга, его корешков и нервно-рефлекторным механизмов, а нередко, и кровоснабжения вертебро-базиллярных структур.

Остеохондроз позвоночника - полиэтиологичное заболевание.

Среди этиологических факторов преимущественное значение имеют следующие:

• биомеханический,
• инволюционный,
• аномалии развития,
• гормональные,
• сосудистые,
• инфекционные,
• инфекционно-аллергические,
• функциональные,
• наследственные.

Перечисленные этиологические факторы могут в каждом конкретном случае выступать изолированно или же в комплексе с эффектом взаимного отягощения.

Патогенез остеохондроза позвоночника в своей основе имеет локальные перегрузки позвоночно-двигательных сегментов экзогенного или эндогенного происхождения и декомпенсацию в трофических системах позвоночника.

Остеохондроз имеет стадийное течение, в этом вопросе большинство авторов признают известную классификацию Н.С.Косинской, которая на основе клинико-рентгенологических данных, подобно деформирующему остеоартрозу, выделяет 3 стадии течения:

• дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвонковом диске с изменением его биомеханических свойств,
• повреждение диска с выпадением пульпозного ядра и с клиническими проявлениями неврологического характера в результате сдавления или раздражения спинного мозга или его корешков, нарушением мозгового кровообращения в результате нарушения кровообращения в a.vertebralis, висцеральными проявлениями (кардиалгия, и др. висцеральные синдромы), формирование грыж Шморля.
• завершающий этап рубцевания, спондилеза и др. проявления компенсаторного процесса, направленного на обездвиживание ПДС.

В последующих докладах будут представлены исследования неврологических проявлений данного заболевания и опыт их лечения, в данном же сообщении мы коснемся, прежде всего, ортопедических проблем и нашего опыта в ортопедическом лечении да нной патологии.

Итак, ортопедические проблемы в первой стадии данного заболевания, когда диск еще цел, но имеются расстройства трофики хрящевых тканей диска, перегрузки капсульно-связочного аппарата межпозвонковых суставов и межпозвонковых связок, нар ушения кровообращения в системе a.vеrtebralis в связи с гипермобильностью шейного отдела позвоночника. В это время многие виды лечения, направленного на мобилизацию позвоночника, ЛФК в аспекте упражнений повышенной амплитуды, грубая мануальная терапия могут привести к серьезным осложнениям и неблагоприятному течению заболевания. Основные меры по стабилизации состояния включают в себя ношение полужестких корсетов, получивших известное название полужестких корсетов Ленинградского типа, изготовляемых нашим протезно-ортопедическим предприятием в необходимом количестве. Правда, их конструирование не всегда имеет необходимый лечебным целям характер. Эффективным также следует считать назначение "воротников" по Юмашеву и других головодержателей. Едва ли можно согласиться с назначением гимнастических поясов, хотя больные при этом отмечают, по нашим данным, положительный эффект в 67 процентах случаев. Функциональная терапия должна быть направлена на разгрузку (но не на грубое растяжение) позвоночника и создание "мышечного корсета" путем назначения упражнений в изометрическом режиме. Эффективными являются назначения мер по улучшению трофики тканей (румалон, троксевазин и пр.).

В этот период весьма существенным является выявление фоновых процессов, способствующих прогрессированию остеохондроза, в частности, инфекционно-аллергических, ревматоидных, первичного деформирующего полиостеоартроза и пр. Назначение пр отивовоспалительного лечения и пр. должно проводиться лишь по строгим показаниям а не схематично.

Во второй стадии заболевания мы чаще всего встречаемся с неврологическими и соматическими проявлениями остеохондроза- радикулалгиями и радикулитами, антальгическим сколиозом, кардиалгиями и пр. Специфическая ортопедическая патология эт ого периода включает в себя синдромы: плече-лопаточный периартрит, синдром плечо-кисть, латеральные эпикондилиты плеча, стилоидиты, синдром карпального канала, лигаментиты и пр.Все эти синдромы следует дифференцировать с такой патологией, как инфекционно-аллергический полиартрит при гонорейном поражении, трихомониазе, хронических инфекциях, спондилоартропатиями эндокринного происхождения, первичном деформирующем полиартрозе и п р.

Здоровое питание предрасполагает хорошее здоровье