Открытые переломы. Посттравматический Остеомиэлит.

1. Статистика. Определение понятий "первичный" и "вторичный" открытый перелом. Классификация открытых переломов по Каплану-Марковой.

Открытые переломы костей составляют 10-12% всех переломов (И.Л.Крупко и др.).

Открытым называется перелом кости, сопровождающийся повреждением мягких тканей и кожных покровов в зоне перелома. Он может быть сообщающимся и несообщающимся с внешней средой (по С.С.Ткаченко, 1977, "открытым называется перелом костей, сообщающийся через рану с внешней средой").

Классификация открытых переломов костей (по С.С.Ткаченко, 1977) (см. Приложение)

Классификация открытых (неогнестрельных) переломов по А.В.Каплану, О.Н.Марковой: (см. Приложение)

2. Клиника, диагностика, течение, лечение открытых переломов на современном этапе развития медицинской науки. Профилактика осложнений. Роль первичной хирургической обработки открытого перелома в предупреждении осложнений. Техника исполнения, этапы. Принципы А-INTERNATINAL в лечении открытых переломов.

При открытых переломах, наряду с симптомами перелома кости, определяются рана, кровотечение, частые сопутствующие повреждения (сосуды, нервы) и осложнения (шок, кровопотеря и др.). При открытых переломах принято говорить на первом этапе о микробном загрязнении ран. Микробное загрязнение является следствием ранения, но развитие инфекции в ране не является неизбежной закономерностью. Развитие инфекционного осложнения раны обусловливается взаимоде йствием микроорганизмов с макроорганизмом после предварительного периода адаптации микроорганизма к новым условиям обитания.

Возможность развития инфекционного осложнения раны зависит, прежде всего, от качества первичной хирургической обработки раны, числа микробных тел на единицу массы тканей (титр) оставшихся в ране, их вирулентности, профилактических меро приятий и экспозиции (т.е. времени, прошедшего между травмой и первичной хирургической обработкой раны).

Известно, ЧТО ПАТОГЕННЫЕ МИКРООРГАНИЗМЫ РАЗВИВАЮТСЯ, ГЛАВНЫМ ОБРАЗОМ, В МЕРТВЫХ И ОМЕРТВЕВАЮЩИХ ТКАНЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ В СОСТОЯНИИ НЕКРОБИОЗА. Рана с большим количеством таких тканей представляет из себя благоприятную среду для развития и нфекционных осложнений, среди которых наиболее опасными являются анаэробная инфекция и нагноение, осложняющее течение раны на 3-4 сутки после повреждения.

Т.о., наличие микробов в ране свид6етельствует о микробном загрязнении, об инфекции можно говорить лишь тогда, когда в ране возник инфекционный процесс.

Из сказанного выше вытекает та роль, которая принадлежит своевременной и качественной первичной хирургической обработке раны.

Первичная хирургическая обработка раны - это первое по счету хирургическое вмешательство на ране, выполненное по первичным показаниям. Различают: раннюю первичную хирургическую обработку раны (до 24 часов с момента повреждения, ранения ), позднюю - позже 24 часов. При условии, если рана обколота антибиотиками, то до 48 часов с момента ранения первичную хирургическую обработку считают отсроченной и выполняют по принципам ранней (используют при большом количестве поступивших или при тяже лом состоянии пострадавшего, препятствующим приведению ранней первичной хирургической обработки в полном объеме.

Этапы первичной хирургической обработки раны (в т.ч. открытого перелома):

• рассечение раны,
• иссечение нежизнеспособных тканей, удаление костных отломков, не связанных с мягкими тканями, удаление инородных тел;
• вскрытие карманов, дренирование (в т.ч. активное);
• реконструкция.

Следующим ответственным моментом в хирургической тактике следует считать закрытие раны.

Первичный хирургический шов накладывается лишь при следующих условиях:

• Ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка раны.
• Хорошее состояние раненного.
• Отсутствие признаков начинающегося инфекционного осложнения раны,
• Раннее профилактическое применение антибиотиков (термин неоднозначный, дискутабельный).
• Возможность ежедневного наблюдения за пострадавшим до снятия швов квалифицированным хирургом.
• Наличие полноценных кожных покровов и отсутствие натяжения кожи.

Реконструкция включает в себя ряд понятий:

• отношение к ране,
• отношение к поврежденным нервам, сосудам, сухожилиям;
• отношение к остеосинтезу,
• возможности реплантации конечности в случае ее отрыва.

В настоящее время при открытых переломах приоритет следует отдать внеочаговому остеосинтезу стержневыми, спицевыми или спице-стержневыми аппаратами.

Фиксация гипсовой повязкой на современном этапе не может считаться современной, но может быть использована при отсутствии условий для применения более современной тактики.

Скелетное вытяжение остается на вооружении современного хирурга.

Чрезочаговый остеосинтез (накостный, интрамедуллярный) спорен. Единого мнения в отношении его применения нет. У нас выполнена работа М.Ш.Сабирова по переломам голени. При чрезочаговом остеосинтезе голени опасность инфекционных осложнен ий возрастала в 7-8 раз.

При остеосинтезе открытого перелома приобретают особое значение принципы АО-INTERNATINAL В ОТНОШЕНИИ СТАБИЛЬНОСТИ.

По Г.А. Илизарову "инфекция сгорает в огне компрессии" (правильнее -стабильного остеосинтеза - мое).

3. Травматический остеомиэлит. Гнойные артриты при открытых переломах костей.

Различаеют несколько вариантов течения травматического остеомиелита:

Псевдоасептическое течение со скрытым периодом развития инфекционного осложнения;

Острое течение с бурным развитием в первые дни воспалительного процесса в области открытого перелома;

Подострое или хроническое течение инфекционного осложненного открытого перелома с выраженной клинической картиной тяжелой интоксикации;

Хроническое течение с самого начала, медленно развивающееся или стабилизировавшегося после остро или подостро протекающего инфекционного процесса.

На основании клинического опыта А.В. Каплан и О.Н. Маркова (1967) выделяют следующие формы диафизарного и метаэпифизарного травматического остеомиелита как осложнения после открытых диафизар ных переломов длинных трубчатых костей:

• остеомиелит со свободно лежащими осколками кости (первично нежизнеспособные мелкие секвестры), правильнее - первичный некроз кости;
• ограниченный краевой (пристеночный) остеомиелит без секвестров;
• концевой остеомиелит фрагментов поврежденной кости на ограниченном участке;
• концевой остеомиелит одного из фрагментов свозникновением крупных полуцилиндрических или цилиндрических секвестров;
• концевой остеомиелит обоих отломков кости на ограниченном участке;
• остеомиелит концов обоих отломков кости на ограниченном участке;
• остеомиелит на значительном протяжении кости ( диафиза и метафиза) с образованием вторичных секвестров за счет распространения воспалительного процесса.

В соответствии с МБКразличают:

730.0 Острый остеомиэлит
730.1 Хронический очстеомиэлит
730.2 Не уточненный остеомиэлит.

В монографии Г.К.Акжигитова, М.А.Галеева, В.Г.Сахаутдинова, Я.Б.Юдина "Остеомиэлит" (1986) приведена классификация остеомиэлита:

1. Этиология (по микробной флоре)
2. Клинические формы (в т.ч. 2.1 - острый гематогенный остеомиэлит;
2.1.1. генерализованная форма
2.1.2. местная (очаговая) форма. В эту группу авторы отнесли: посттравматический остеомиэлит, остеомиэлит, развившийся после перелома кости, огнестрельный, послеоперационный, включая спицевой.

Указанные авторы приводят следующие наблюдения: клинических случаев 220, из них - острая форма у 74, хроническая у 146.

Причиной заболевания авторы считают тяжелые переломы, неадекватный выбор метода лечения.

Следует с сомнением отнестись к выводам: "обращает на себя внимание большое число осложнений при первичном остеосинтезе...

Наши наблюдения, как данные литературы свидетельствуют о необходимости строгих показаний к остеосинтезу свежих переломов и, наоборот, расширению показаний к консервативному лечению их."

Наоборот, в трудах 1У съезда травматологов-ортопедов СНГ 1993 г. однозначно первенство отдается использованию внеочагового остеосинтеза при открытых переломах костей (особенно, при огнестрельных переломах).

Профилактика. Радикальная хирургическая обработка, гнотобиологическое лечение, активная хирургическая тактика, стабильный остеосинтез, хирургия крови.

Классификация открытых переломов костей
(по С.С.Ткаченко, 1977)