Доброкачественные опухоли опорно-двигательной системы и остеохондропатии

Опухоли костей по гистогенезу и морфологическому строению являются наиболее сложными и наименее изученными разделами клинической онкологии. Это объясняется тем обстоятельством, что костная ткань по своем у строению и функциональным особенностям во многом отличается от других тканевых структур.

Убедительно доказано, что кость представляет из себя динамичный, обильно снабженный сосудами орган с энергичным обменом веществ. Костная система выполняет опорную, гемопоэтическую, иммунобиологическую и другие важные функции в организ ме. Обладая многотканевой структурой (собственно костная, хрящевая, кроветворная, ретикулярная, сосудистая, нервная, жировая ткани), кость потенциально может дать различные по своему гистологическому происхождению опухоли. В настоящее время выделено порою трудно разрешимые задачи перед практикующим врачом.

Распознавание опухолей костей - одна из наиболее трудных проблем, так как от этого зависит выбор метода лечения и дальнейшая судьба больного. В практической деятельности встречаются серьезные затруднения в диагностике костных ново образований, особенно в ранних фазах развития заболевания. Клинические признаки опухолей костей - боль, припухлость, нарушение функции, расширение подкожных вен, иногда местное повышение температуры, патологические переломы - проявляются в поздних стад иях развития болезни.

Основным симптомом при новообразованиях костей скелета являются боли, которые при доброкачественных поражениях выражены незначительно или совсем отсутствуют, тогда как при злокачественных могут быть весьма интенсивными. Следует отм етить, что клиническая картина костных новообразований настолько разнообразна и порой неопределенна в ранней стадии заболевания, что одни и те же субъективные и объективные данные могут быть свойственны и другим патологическим процессам, протекающим в костной системе.

Классификация опухолей костей

В настоящее время опубликовано свыше 50 классификаций костных опухолей. В данной лекции мы не будем углубляться в этот раздел, а рассмотрим те из них, которые получили наибольшее признание в нашей стране. Это, прежде всего, классифика ция, предложенная Т.П.Виноградовой (1962-1973 гг.). Она различает

Первичные опухоли костной системы - доброкачественные и злокачественные новообразования, развивающиеся как из скелетогенных тканей, так и других тканевых элементов кости.

Процессы, пограничные с опухолевыми (фиброзная дистрофия, деформирующая остеодистрофия Педжета, хондроматоз костей и др. процессы диспластического характера, которые по ряду биологических, клинических и патологоанатомических при знаков близко стоят к опухолям.

Метастатические формы различных опухолей.

В институте онкологии им.Н.Н.Петрова применялась довольно простая рабочая клинико-рентгенологическая группировка опухолей:

Первичные опухоли:

1. доброкачественные (остеома, остеохондрома, хондрома, оссеоидная остеома, хондробластома, гигантоклеточная опухоль, фиброма, гемангиома);
2. злокачественные (остеосаркома, параоссальная саркома, хондросаркома, фибросаркома, саркома Юинга, ретикулосаркома, гемангиоэндотелиома, миелома, хордома, адамантинома).

Вторичные опухоли:

1. метастазы раковых и саркоматозных опухолей в кости;
2. опухоли, прорастающие в кости из окружающих мягких тканей.

В дальнейшем в ортопедии появилась классификация М.В.Волкова.

Так, М.В.Волков разделяет опухоли костей по их течению на три основные формы:

• доброкачественные
• злокачественные
• пограничные.

Каждая из этих групп в свою очередь делится на хрящевые, костные и смешанные.

Следует отметить, что в практической медицине произошло разделение интересов. Так, злокачественные опухоли изучаются онкологами, а доброкачественные - ортопедами-травматологами.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных опухолей:

Лечение доброкачественных опухолей, как правило, хирургическое, заключающееся в сегментарной или краевой резекции пораженного сегмента. В отдельных случаях (гемангиома) эффективна рентгенрадиотерапия.

При злокачественных опухолях сочетают ампутации, экзартикуляции и лишь иногда, сегментарные резекции с химиотерапией и рентгенрадиотерапией.

Частные вопросы костной онкологии.

ОСТЕОМА.

Компактная, губчатая, смешанная.
На широкой ножке. На узкой ножке.
Частота - 10-15 % всех опухолей скелета.
Пол не играет существенной роли.
Поражаемый возраст - 10-25 лет.
Излюбленная локализация - метафиз или диафиз длинных трубчатых костей, плоские кости, череп.

Клиника - болей нет, растет исподволь. Боли возникают лишь при помехе функции сухожилиям, мышцам, при образовании над опухолью слизистой сумки. Лечение хирургическое - краевая или сегментарная резекция (редко). Рецидивы редки. Малигниз ации практически не наблюдается.

Гистология мало отличается от обычной кости.

ОСТЕОИД-ОСТЕОМА.

Частота - 4 %
Поражаемый возраст - 20-30 лет.

Излюбленная локализация - большеберцовая и малоберцовая кости, но может локализоваться в локтевом отростке и др. костях. Клиника - выраженный болевой компонент. Иногда боли носят мучительный характер. Выраженное нарушение функции. Р ентгенологическая картина - зона просветления, окруженная ободком склероза, в центре часто секвестр.

Гистологически - полость, выстланная грануляционной тканью, в центре - секвестр, достигающий величины горошины. Лечение хирургическое - краевая резекция кости в пределах здоровой ткани. Исход - выздоровление. Рецидивы редки. Озлока чествления не наблюдается.

Дифференциальная диагностика с костно-хрящевыми экзостозами.

ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМА (КОСТНАЯ КИСТА, ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ).

АНЕВРИЗМА КОСТИ.

Частота - 7,6% опухолей скелета и 44,2 % всех доброкачественных опухолей.
Поражаемый возраст - 10 - 40 лет.
Частота у мужчин и женщин примерно одинаковая.
Формы: литическая и ячеистая.
Течение прогрессирующее. Возможны метастазы, малигнизация, особенно в старших возрастных группах. Рост экспансивный. Кость постепенно утолщается, деформируется.

Излюбленная локализация - метафизы плечевой кости, большеберцовой кости, бедра (нижний метафиз), позвонки и др. Клиника - незначительные боли или полное их отсутствие. Чаще диагностика случайная в связи с патологическим переломом. Р ентгенологически - раздутая кость с просветлением в центре ячеистого или литического характера.

Гистологически - полость, заполненная бурой жидкостью. Стенка выстлана грануляционной тканью бурого цвета ("бурая опухоль").
Лечение - хирургическое - краевая или сегментарная резекция. При недостаточной радикальности - рецидивы, возможны метастазы, малигнизация.
Опухоль требует качественной диагностики, квалифицированного лечения и последующего наблюдения. При радикальном хирургическом лечении прогноз благоприятный.
Химио- и рентгенрадиотерапия неэффективны, могут способствовать малигнизации.
Дифференциальная диагностика с саркомой кости, с фиброзной остеодисплазией.
Признаки малигнизации: боль, прерывистость кортикального слоя кости, рост мягкотканного компонента. Проблема - очаговость озлокачествления.

ХОНДРОМА, ОСТЕОХОНДРОМА

Наша клиника придерживается точки зрения, что опухоль исходит лишь из одной ткани (хондрома), остеохондром не бывает.

  Частота - 7 ,2 % всех костных опухолей, или 41,9% всех доброкачественных опухолей.
  Излюбленная локализация - ребра, лопатка, таз, кисти рук, бедренная кость и др.
  Поражаемый возраст - 10-50 лет.
  Процесс может развиваться в центре кости - энхондрома, или носить краевой характер - экхондрома.
  Клиника - боли незначительные или отсутствуют.
  Чем старше больной - тем больше опасность малигнизации. В старших возрастных группах малигнизация достигает 90%.
  Лечение хирургическое - сегментарная или краевая резекция - в зависимости от формы.
  Рецидивы и малигнизация возможны. К операции предъявляются требования радикальности.

ГЕМАНГИОМА КОСТИ

Частота - 0,8% всех опухолей скелета или 4,7% доброкачественных опухолей.
Излюбленная локализация - позвоночник, трубчатые и губчатые кости.
Поражаемый возраст - любой.
Клиника - бессимптомная или слабые боли. Выявляются при патологических переломах или при обследовании больных на остеохондроз.
Малигнизация возможна.
Лечение - рентгенрадиотерапия.

ОСТЕОГЕННАЯ САРКОМА

Частота - 23,6% всех костных опухолей и 46,5% всех злокачественных опухолей.
Поражаемый возраст - 10-23 года, но наблюдаются и в других возрастных группах.
Излюбленная локализация - дистальный конец бедренной кости, большеберцовая, плечевая кости.
Чаще поражаются мужчины.
Клиническая картина - боль, быстрый рост, сосудистая сеть в области опухоли, при аускультации можно слышать шум над опухолью, местная температу ра повышена. Длительность течения - 6 месяцев - 2 года.
Рентгенологически - остеолитическая или остеопластическая формы “Козырек”, “спикулы”.
Лабораторные сдвиги - СОЭ нарастает до 30-50 и более мм/час, растет щелочная фосфатаза. Метастазирует чаще в легкие.
Лечение комплексное - хирургическое, медикаментозное. Прогноз неблагоприятный.

САРКОМА ЮИНГА

Поражает молодых.
Излюбленная локализация - бедренная кость.
Клиника - боль, припухлость, температура, лейкоцитоз.
Расположение центральное. Слоистость рентгеновской картины (“луковица”). Метастазы в течение 2 месяцев в лимфоузлы, легкие.
Лечение - рентгентерапия. Хирургическое лечение не предупреждает метастазирования.

МИЕЛОМА (болезнь Рустицкого)

Опухоль костного мозга. Поражаемый возраст - пожилой.
Клиника - слабость, боли в конечностях, анемия.
Излюбленная локализация - кости черепа, позвоночник ,грудина, ребра, таз.
Варианты: миэлобластома, миэлоцитома, эритробластома, лимфоцитома, плазмоцитома.
Клиника: боли, припухлость, переломы, неврологические симптомы.
Лабораторные данные: гиперпротеинемия, гипоглобулинемия, белок Бенс-Джонса в моче, анемия, нейропения, лимфоцитоз, нейтрофилез.
Миэломноклеточная метаплазия костного мозга.
Уточняет диагноз - стернальная пункция.
На рентгенограммах - кистозные просветления иногда солитарного типа. Лечение паллиативное (сарколизин, стероидные гормоны и пр.).

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

Множественные и изолированные. В скелет метастазируют рак молочной железы, гипернефрома, рак простаты, щитовидной железы и пр. Лечение симптоматическое.

Методы современной диагностики

Рентгеновское исследование
Радиоизотопная диагностика
Компьютерная томография
ЯМР-томография
Лабораторная диагностика:

• при доброкачественных опухолях сдвиги незначительные и нехарактерные;
• при злокачественных - РОЭ, гипохромная анемия, изменения альбумин-глобулинового индекса, изменения активности щелочной и кислой фосфотаз, увеличение сиаловых кислот, СРБ, ДФА-реакции, мукопротеидов, гексозаминов.

Костно-мозговая пункция и трепанбиопсия подвздошной кости.
Термография.
Закрытая биопсия (дрель-биопсия, трепан-биопсия, хирургическая биопсия).
Цитологическая диагностика опухолей.
Ангиография.

Остеохондропатии

Остеохондропатии - это асептический некроз губчатой кости, протекающий хронически и дающий своеобразные осложнения (микропереломы). Остеохондропатии являются результатом местных расстройств микроциркуляции и трофического обеспечения.

Этиология - нарушение микроциркуляции с последующим аваскулярным некрозом эпифизов и апофизов.

Стадии течения:

асептический некроз
стадия импрессии или ложного склероза
стадия рассасывания или ложной фрагментации
стадия репарации
стадия исходов или остаточных явлений.

Формы:

Болезнь Легг-Кальве-Пертеса - остеохондропатия головки бедра.

Асептический некроз головки бедренной кости. Чаще болеют мальчики в возрасте от 3 до 14 лет.

Клиника: нарушение движений в тазобедренном суставе; хромота ( обычно односторонняя); ограничение отведения и внутренней ротации в тазобедренном суставе; сгибание и разгибание не нарушены.

Лечение симптоматическое.

Болезнь Левена - остеохондропатия надколенника,Болезнь Кенига- рассекающий остеохондроз медиального мыщелка бедра,
Болезнь Осгуд-Шлаттера - остеохондропатия бугристости большеберцовой кости,
Болезнь Келлера I - остеохондропатия ладьевидной кости стопы,
Болезнь Келлера II - остеохондропатия головки П или Ш плюсневых костей,
Болезнь Гаглунд - Севера - остеохондропатия пяточного бугра,
Болезнь Кальве - остеохондропатия тел позвонков,
Болезнь Шоерман-Мау - остеохондропатия апофизов тел позвонков,
Болезнь Кинбека - остеохондропатия полулунных костей кистей рук,
Болезнь Кюммеля - травматический спондилит.