Политравма. Общие вопросы политравмы. Современная трансфузиология в условиях политравмы и медицины катастроф.

Последние десятилетия характеризуются значительным ростом числа тяжелых множественных и сочетанных травм, которые представляют высокую опасность (15-50 %) заканчиваться летальным исходом.

Среди этой категории пострадавших сочетанные переломы регистрируются у 13-40% больных.

Как свидетельствует клинический опыт, столь грозная картина обусловлена тем, что при множественных и сочетанных травмах чрезвычайно высок удельный вес больных в состоянии травматического шока и острой массивной кровопотери.

Все это вместе взятое потребовало выделения сочетанных и множественных повреждений в специальный раздел неотложной травматологии, в которой на первый план выступает решение задач предупреждения и устранения жизнеопасных нарушений и ос ложнений и снижение вероятности инвалидизации пострадавших.

Решение подобных вопросов возможно лишь при четкой программе действий и классифицирования возможных повреждений. Так, в частности, в самом начале лечения перед клиницистом встают три основные задачи:

выявление наиболее тяжелых повреждений, доминирующе влияющих на общее состояние пострадавшего,

безотлагательное проведение противошоковых, а иногда и реанимационных мероприятий,

выработка оптимального плана лечебных мероприятий, сроков и объема хирургических вмешательств.

Для решения этих вопросов в первую очередь необходимо четко владеть классификацией политравмы. В 1982 г. М.М.Рожинским была опубликована следующая классификация:

1. По распространенности анатомических нарушений:

изолированная травма - возникновение изолированного травматического очага в одной анатомической области (сегменте),
множественная травма - возникновение двух и более травматических очагов в одной анатомической области (сегменте),
сочетанная травма - возникновение двух и более травматических очагов (изолированных или множественных) в разных анатомических областях (сегментах).

Критика. Более четко звучит классификация военно-полевых хирургов - изолированная аналогично приведенной, множественная - два и более повреждений в пределах одной системы (например, ОДС), сочетанная - повреждения двух и более систем и ли полостей или полостей и системы, комбинированная - результат воздействия двух и более физических факторов.

2. Жизнеспособность последствий травмы - множественные и сочетанные травмы, как и изолированные травмы, в плане их жизнеопасности могут варьировать в довольно высоких пределах, что делает необходимым при классификации делить их на три основные категории - нежизнеопасную, жизнеопасную и смертельную травму.

Травма нежизнеопасная - все варианты механических повреждений, которые не вызывают выраженных нарушений жизнедеятельности организма и не представляют непосредственной опасности для жизни пострадавшего.
Травма жизнеопасная - анатомическое поражение жизненно важных органов и регуляторных систем, которые могут быть устранены хирургическим путем при своевременно оказании квалифицированной или специализированной помощи.
Травма смертельная - разрушение жизненно важных органов и регуляторных систем, не восстановимых хирургическим путем даже при своевременной квалифицированной помощи.

3. Локализация повреждений - голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, верхние и нижние конечности.

4. Период развития травматической болезни Рожинский условно делит на три периода:

острый период - травматический шок, острая массивная кровопотеря и постгеморрагическая анемия, нарушение жизненно-важных функций организма, проявление процесса взаимного отягощения, извращение симптоматики местных повреждений (продолжи тельность до 1 недели).
период ранних острых гнойно-воспалительных и некротических осложнений, опасных развитием септицемии и септикотоксемии, вторичных нарушений жизнедеятельности организма (продолжительность 2-3 недели).
завершающий период нормальных или извращенных анатомических и функциональных последствий травм, в том числе, поздние гнойно-воспалительные и дистрофические осложнений.

Представляет интерес работа ряда авторов над проблемой оценки тяжести травматического шока на основе учета особенностей характера и распространенности политравмы.

КАРТА АНАЛИЗА ТЯЖЕСТИ ШОКА (см. Приложение)

Подобный подход к оценке тяжести травматического шока имеется у многих отечественных и зарубежных авторов.

При определении тактики лечения, а также при сравнении результатов лечения, больных следует подразделять на следующие основные группы:

• больные с множественными переломами,
• с вовлечением головного мозга и ОДС,
• больные с травмой живота и ОДС,
• больные с повреждениями грудной клетки и скелета

Поскольку при МТ и СТ шок является скорее правилом, чем исключением, лечение начинается с реанимационных мероприятий, профилактики и борьбы с осложнениями. Что же касается оперативных вмешательств, то в связи с участием анестезиолога и интенсивным лечением, их можно производить в минимальные сроки. Вообще, ранний остеосинтез при МТ с СТ можно считать противошоковым мероприятием, однако принцип "жизнь прежде всего" следует неукоснительно соблюдать. Лечение должно состоять из следующи х основных этапов:

• спасение жизни,
• поддержание жизни,
• стабилизация жизненных функций,
• окончательные операции,
• восстановительное лечение.

Если в конце семидесятых и начале восьмидесятых годов мнения в отношении роли консервативного и оперативного методов лечения при МТ и СТ еще не сложилось, то в последние годы все большее число авторов склоняется в пользу оперативных сп особов, выполняемых по жизненным показаниям, щадящих и малотравматичных.

Операции при политравме чаще выполняются на нижних конечностях. Применяют чаще всего внутреннюю фиксацию или КДО спицевыми или стержневыми аппаратами редуцированного типа.

В этом зале находятся преимущественно будущие терапевты. При СТ и МТ их часто привлекают в качестве консультантов. У них часто возникает желание отсрочить операцию на ОДС на 1-2 недели до стабилизации состояния больного. Но это не всег да оправдано, так как скелетное вытяжение, нестабильность отломков осложняют ведение больного, а стабилизация функционального состояния, с учетом возникающих осложнений может наступить в сроки до 30 суток, когда оперативное вмешательство уже запаздывает .

Однако литературные данные показывают, что первичный остеосинтез в настоящее время проводится при МТ и СТ лишь у 30, 8 % больных.

Важными моментами при лечении политравмы являются:

• адекватное обезболивание,
• инфузионная терапия,
• борьба с полиорганной недостаточностью,
• ликвидация нарушений внешнего дыхания и гипоксии тканей,
• борьба с гиперкоагуляцией и склонности к агрегации эритроцитов,
• нормализация белковообразующей функции печени,
• контроль и борьба с почечной недостаточностью,
• борьба с вторичным иммунодефицитом.

Проблемы современной трансфузиологии при политравме.

Хирургия крови (лечебный плазмаферез, цитоферез, сорбционные методылечения). Аутотрансфузия и реинфузия крови.

Риск жировой эмболии при МТ резко возрастает, особенно при переломах крупных костей, причем, число больных с жировой эмболией возрастает при увеличении числа лиц с неадекватным лечением повреждений.

Наиболее тяжело протекает сочетанная черепно-мозговая травма, составляющая около 40% МТ.

Летальность при сочетанной ЧМТ достигает 23-32%.

Общее тяжелое состояние пострадавших затушевывают клиническую картину повреждений живота и других внутренних органов. Так, очень тяжело протекает МТ с повреждением таза и органов живота. При повреждениях внутренних органов, особенно, п аренхиматозных и мочевого пузыря, вмешательство должно быть быстрым и малотравматичным.

Особые трудности возникают при МТ при повреждениях магистральных сосудов и отрывах конечностей. Желание сохранить конечность возникает всегда у врача, оказывающего помощь пострадавшему.

Тем более, что восстановление кровотока, как и реплантация конечности должны быть проведены в срок до 6 часов с момента травмы. В условиях политравмы вмешательства по поводу паовреждения сосудов должно быть минимальным по объёму и времени. Например, восстановление кровотока может при политравме на первых порах ограничиваться шунтированием хлорвиниловым шунтом (трубкой). "Жизнь - прежде всего!"

20-25% пострадавших с политравмой поступает в состоянии алкогольного опьянения. При политравме в состоянии алкогольного опьянения быстрее истощаются ресурсы, легче развивается декомпенсация.

ВЕСЬМА БОЛЬШОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ ИМЕЕТ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ. Так, у доставленных попутным транспортом хорошие исходы составляют лишь 47%, в то время, как при адекватной помощи они могут достигать 80 проце нтов и более.

В заключении несколько слов об Улу-Телякской трагедии, которой нынче исполнилось 10 лет. Напоминаю, что она произошла в 1989 году в ночь с 3 на 4 июня.

В зоне взрыва оказались два пассажирских поезда, в которых находились 1284 человека, в том числе 383 ребенка. На месте аварии было найдено 258 трупов. Площадь сплошного завала леса составила 2, 5 км. Сила взрыва оценена в 200-300 т. тр о

Большинство пострадавших имели множественную или сочетанную травму. Преимущественно термическую.