Ампутации и протезирование

Ампутация - усечение конечности, сегмента, части тела.

К ампутации прибегают при тяжелых открытых повреждениях, ранениях, сопровождающихся отрывом, обширным повреждением конечности, ранениями магистральных сосудов, когда восстановительные операции на конечности не могут быть обе спечены современной медицинской практикой, при инфекционных осложнениях - анаэробной, гнойной, при сосудистых заболеваниях, при эндокринной патологии опухолях скелета и мягких тканей конечностей и т.д.

Ампутации различают первичные, повторные, вторичные.

Первичные ампутации - ампутации по первичным показаниям. Проводят при полной нежизнеспособности конечности в результате трав- мы, при отрыве конечности, тяжелом ее разрушении, при тяжелых ожогах, сопровождающихся обугливанием конечн ости. Т.о., первичная ампутация - это усечение конечности, сегмента, части тела по первичным показаниям, проводящееся впервые. Повторные ампутации - это ампутации, осуществляемые второй, третий и т.д. раз в связи с недостаточно радикальной первой амп утацией, в связи с порочной культей и др. Синоним: реампутация.

Вторичные ампутации - ампутации, осуществляемые по вторичным показаниям - это ампутации, осуществляемые в связи с возникшими осложнениями и неэффективностью предшествующих лечебных мероприятий, при анаэробной, гнилостной инф екции и пр.

Выбор уровня ампутации. Долгое время выбор рационального уровня ампутации связывали с так называемыми ампутационными схемами, позволявшими определять уровень ампутации с позиций дальнейшего рационального протезирования. Однако, последу ющие отделочные операции, которые нередко требуются больным с усечением конечности, нарушали эти цели. А реампутации требуются нередко: ведь первичные ампутации часто проводятся у больных, находящихся в критическом состоянии. Последние годы отношение к ампутационным схемам стало критическое. Многие вспомнили принцип Н.И.Пирогова: "ампутировать так низко, как только возможно". Повысилась техника и качество протезирования. Протез стало возможно изготовить на любую культю.

В современной травматологии основополагающим принципом ампутации в экстренной ситуации следует считать производство операции в пределах здоровых тканей и на уровне, который гарантировал бы спасение жизни больного и обеспечивал бы, одно временно благоприятное послеоперационное течение. Уровень ампутации, следовательно, в экстренной ситуации должен определяться не схемами, а местом и характером повреждения, опасностью развития последующей инфекции и условиями, в которых проводится ампутации.

Таким образом, экстренную ампутацию необходимо проводить радикально, но с использованием принципа Н.И.Пирогова "ампутировать так низко, как это возможно". Допустимо при неполных отрывах и размозжениях конечности, сочетающихся с явления ми шока и тяжелой кровопотери, ампутацию можно делать по принципам первичной хирургической обработки раны, а кость перепиливать на уровне перелома, либо на уровне границы неповрежденных тканей.

Однако, сознательное пренебрежение проблемами будущего протезирования приемлемо лишь как исключение при ампутациях по экстренным показаниям. Однако, даже при экстренных операциях расчет на последующую реампутацию не должен служить опра вданием создания культи, заведомо не годной к предстоящему протезированию. Следует помнить, что не всегда можно рассчитывать на реамптутацию, так как больные нередко отказываются от нее, иногда отказ от реампутации связан с медицинскими показаниями. И тогда порочная культя останется проблемой жизни больного и протезиста.

Таким образом, следует ли использовать в практике ампутационные схемы? Да. При плановых ампутациях. На конечностях выделяют зоны предпочтительные и зоны неудачные, не имеющие достаточного количества мышц для прикрытия опила кости. Кром е того, учитываются интересы хирургов, протезистов, специалистов ЛФК и ампутированных, а у детей - проблемы дальнейшего роста конечностей.

Общеизвестно отрицательное отношение к экзартикуляциям конечностей. При срочных и плановых вмешательствах у взрослых экзартикуляцию производить не следует. Исключение составляют ситуации, когда интересы спасения жизни больного требуют экзартикуляции всей нижней или верхней конечности. Например, при саркоме кости.

У детей экзартикуляция допустима, особенно в коленном суставе, так как она сохраняет потенцию конечности к росту.

Выбор уровня ампутации

Очень тщательно сберегательный принцип должен использоваться при ампутациях кисти и пальцев. Допустимы ампутации на уровне пястья и запястья. Это позволяет в дальнейшем осуществить фалангизацию 1 пястной кости или костей запястья и дать больному надеяться в дальнейшем в быту на самообслуживание и большую самостоятельность. Сохранение костей запястья позволяет обеспечить достаточный рычаг для использования протезов. Экзартикуляция лучезапястного су става не имеет никаких преимуществ перед ампутацией предплечья в нижней трети. Подобная операция оправдана только у детей. Сохранение длины предплечья позволяет в дальнейшем сформировать культю Крукенберга (особенно важно при двусторонних ампутациях верх них конечностей.

Для плеча рациональным уровнем следует считать его нижнюю треть, достаточно удобной является и культя в средней трети плеча.

Для нижней конечности: на стопе следует использовать сберегательный принцип - чем длиннее культя, тем проще и функциональнее будет протезирование. Вполне приемлемыми на стопе следует считать ампутации по Горанжо (вычленение всех пальце в в плюсне-фаланговых суставах), Лисфранку (ампутация на уровне лисфранкового сустава), Шопару (ампутация на уровне шопарова сустава). На стопе особенно следует сохранять подошвенный лосчкут кожи. Наш земляк, ныне зам. директора института протезирования в Санкт-Петербурге А.В.Рожков при ампутациях даже на уровне голени пересаживает подошвенную кожу на культю.

Хорошие результаты дают ампутации голени по Н.И.Пирогову (остеопластическая ампутация с использованием пяточного бугра).

При ампутации голени следует помнить, что ампутация в нижней трети не имеет преимуществ перед ампутацией в средней трети, так как культя голени в нижней трети подвержена заболеваниям из-за неудовлетворительных условий кровоснабжения. О днако, современный дистракционный метод выращивания культи по Г.А.Илизарову может по колебать этот взгляд.

В верхней трети надо действовать максимально сберегательно, так как даже короткая культя голени лучше культи бедра. Длинная культя бедра обоснована лишь при операциях по Гритти-Шимановскому.

В остальных случаях она преимуществ не имеет, а на уровне надмыщелков ампутировать не рекомендуется из-за последующей потери соосности коленных суставов.

Способы ампутаций.

Гильотинный.
Одно- и двухмоментные конусо-круговые методы ампутаций.
Трехмоментный способ ампутации бедра по Н.И.Пирогову показан при анаэробной инфекции и тяжелом состоянии больного.
Лучший способ ампутации лоскутный, но кожный лоскут должен включать подкожную клетчатку и фасцию, а его длина выбирается таким образом, чтобы шов не приходился на конец культи и на костные выступы.

Отношение к сосудисто-нервному пучку - сосуды перевязывать кетгутом раздельно. На артерии лучше накладывать две лигатуры.

Обработка нерва - пересечение на 4 см. выше костного опила путем раздвигания мягких тканей без подтягивания нервного ствола. Перед сечением нервного ствола - обязательно провести обезболивание 1 процентным раствором новокаина.

Обработка костного опила - субпериостальный, апериостальный (Бунге), транспериостальный. Преимущество отдают последнему. При апериостальном возможны концевые остеонекрозы и остеомиэлиты, а при субпериостальном провоцируются остофиты. Н а нижней конечности - обязательно сечение гребня большеберцовой кости, а сечение малоберцовой кости допустимо на 1, 5 - 2 см. выше уровня опила большеберцовой кости. Недопустима дефибуляция - ведет к нестабильности коленного сустава, а следовательно, про теза.

Опора на культю в современном протезе не предусматривается.

Большинство культей - "висячие".

Допустимы костно-пластические операции по Пирогову, Грит ти-Шимановскому-Альбрехту. Однако, больших преимуществ перед миопластическими операциями названные не имеют. Не имеют также преимуществ костно-пластические ампутации по Джанел идзе, Биру и пр. Ограниченные показания имеют также ампутации по Каллендеру (тендопластическая), которая может использоваться при сосудистых заболеваниях и у стариков.

Фасциопластический способ. Метод выбора, но уступает миопластическому.

Миопластический способ сегодня признан большинством. Предупреждает мышечную атрофию, обеспечивает культе функциональность, предупреждает застойные явления и отеки.

Ампутация голени по Бюржесу (с выкраиванием кожно-фасциально-мышечного из задней поверхности голени) приемлем и дает неплохие результаты. В нашей клинике применяется в модификации - кожно-фасциальный лоскут передний длиннее.

Протезирование

Экспресс протезирование - протезирование на операционном столе. Метод оригинален, но широкого распространения не получил.

Проблемы ведения послеоперационной раны.

Лечебное протезирование - осуществляется до выписки через 3-4 недели после операции, после чего больной направляется в протезно-ортопедическое учреждение.

Раннее протезирование. После заживления раны без выписки домой больной направляется в протезно-ортопедическое учреждение для первичного протезирования.

Болезни ампутационных культей. Пороки культи

• Сосудистые и трофические расстройства.
• Трещины, язвы култей.
• Дерматиты, болезненные изъязвляющиеся рубцы.
• Фантомные боли.
• Концевой остеомиэлит культи.
• Коническая культя.
• Избыточная кожа культи.

Классификация по В.Г.Санину:

Пороки культи:

• Порочный рубец
• Избыток мягких тканей
• Прикрепление мышц к рубцу кожи
• Высокое расположение усеченных мышц и выстояние костного опила
• Неправильный опил костей
• Отклонение малоберцовой кости кнаружи
• Контрактура и анкилоз суставов
• Чрезмерно короткая или длинная кулльтя
• Булавовидная или коническая культя

Болезни культи:

• послеампутационные
• Длительно гранулирующая рана или язва
• Лигатурный свищ
• Остеомиелит
• Остеофит
• Неврома, неврит

возникающие от недостатка ухода за культей

• Потливость
• Опрелость и мацерация
• Лихенизация
• Фолликулит
• Пиодермия
• Дерматит
• Экзема

в результате нерационального протезирования

• Намин
• Потертость
• Гиперкератоз
• Бурсит
• Травмоид
• Чрезмерная атрофия тканей культи
• Мягкотканный валик над посадочным кольцом
• Венозный застой
• Трофическая язва

Виды протезов

• Лечебные
• Косметические

Функциональные:

• Тяговые
• Механические
• Электромеханические
• Биоэлектрические
• Миотонические
• Пневматические и пр.
• Ортезы. Ортопедические аппараты, корсеты, стельки-супинаторы и пр.

Современная реабилитация инвалидов.