Ортопедическое лечение и реабилитация больных с вялыми и спастическими параличами

Основным отличием вялых (периферических) и спастических (центральных) параличей является сохранность или разрушение периферического мотонейрона. При его сохранности, а также при сохранности его аксона, паралич будет носить характер центрального (спастического), а при разрушении паралич будет носить характер вялого или периферического.

Мы в данной лекции рассмотрим периферический (вялый) паралич на примере известного заболевания - полиомиелита.

ПОЛИОМИЕЛИТ

Полиомиэлит, детский спинальный паралич, передний острый полиомиелит, болезнь Гейне-Медина - описан в 1840 году.

Полиомиелитом болеют обычно дети 2-3 летнего возраста, но заболевание может встречаться и в более старших возрастных группах и у взрослых.

Возбудитель заболевания - вирус. Основные ворота инфекции - желудочно-кишечный тракт. В течение полиомиелита различают 4 стадии: начальную или препаралитическую (2-5 дней), паралитическую, восстановительную, резидуальную или стадию остаточных явлений.

Формы заболевания: абортивная, невротическая, спинальная.

Параличи появляются через 24-48 часов, иногда позже. Восстановительный период может длиться до 8 лет, но, в основном, расчет на восстановление функций парализованных групп может быть в ближайшие 1-2 года. В дальнейшем вероятность во сстановления утраченных функций мала, если не имеет место псевдопаралич из-за деформации, сопровождающейся перерастяжением мышц и нарушением их биомеханики.

Наряду с общим лечением при полиомиелите большое значение имеет предупреждение порочных положений конечностей с целью профилактики перерастяжения мышечных групп и развития контрактур. Следует указать, что тяжелые паралитические информа ции после полиомиелита и вялых параличей другого происхождения являются следствием недооценки ортопедического лечения этих больных в ранние сроки. При полиомиелите порочное положение в течение нескольких дней уже нередко приводит к развитию стойкой контр актуры. Таким образом, ортопедическая профилактика контрактур должна проводиться уже с первых дней паралитического периода. Задачей хирурга участковой и сельской районной больницы является не только знание профилактических мер, но и обучение им персонала детского инфекционного отделения.

Задачи ортопедического лечения больных полиомиелитом по стадиям заболевания можно сформулировать следующим образом:

1. В остром периоде в начале паралитической стадии все меры следует направлять на укладку конечностей и их сегментов в функционально-выгодное положение с целью профилактики контрактур. Здесь можно пользоваться укладками в постели с помощью валиков6легких грузов на область коленных суставов, подставок под стопу, гипсовыми и пластмассовыми шинами.
2. В восстановительной стадии лечение должно преследовать следующие задачи: лечение возникших контрактур и профилактика вновь возникающих контрактур и деформаций в результате выпадения функции различных мышечных групп, создание опти мальных условий для восстановления пораженных мышечных групп.

В резидуальной стадии основной задачей является реабилитация больного, включающая разделы физической, трудовой, социальной и бытовой реабилитации. Т.е. больной должен получить возможность обслуживать себя, освободиться максимально от о р

Перечисленные задачи должны решаться в комплексе, т.к., например, при замыкании (артродезе) тазобедренного сустава при параличе ягодичных мышц позволяет вернуть человеку активную походку, но при множественном поражении мышечных групп, будет препятствовать больному выполнять работу канцелярского типа, которая станет его основной формой трудовой деятельности.

Итак, в восстановительный период одной из задач является лечение возникших уже контрактур и деформаций, что достигается следующими методами:

• этапными гипсовыми повязками,
• гипсовыми повязками с закрутками по Момзену и др.,
• различными аппаратами типа Волкова - Оганесяна, Илизарова,
• лечебной гимнастикой,
• корригирующими остеотомиями типа Рёпке, Кочева, клиновидно, поперечной, шарнирной и др.,
• в отдельных случаях - удлинением сухожилий (следует помнить, что при удлинении сухожилий по мере восстановления утраченной функции может возникнуть обратная деформация).

Второй задачей восстановительного периода является необходимость устранить опасность рецидива имевшейся деформации и развития новых, что достигается назначением ортопедических аппаратов, корсетов, ортопедической обуви с компенсацией им еющегося укорочения (у больных с полиомиелитом наблюдается отставание в росте больной конечности), временных (на ночь) гипсовых и пластмассовых шин; лечебной гимнастикой и т.д.

Третьей задачей восстановительного периода является создание максимально оптимальных условий для восстановления функции пораженных мышц. следует при этом помнить, что некоторые мышцы находятся в псевдопаралитическом состоянии вследстви е их перерастяжения, нарушения биомеханики (например, в случае резко выраженной пяточной стопы точки прикрепления ахиллова сухожилия и ось голеностопного сустава могут оказаться почти на одной прямой линии). В этом случае устранение контрактур консервативными методами может привести к восстановлению функции мышцы, т.е. и будет оптимальным условием ее восстановления.

Кроме того, для восстановления функции пораженных мышц применяют медикаментозное лечение (прозерин, дибазол, витамины В6, физиотерапию (шерстяное укутывание, фарадизация пораженных мышц, ионоглием, новокаином, общие ванны), лечебная гимнастика, массаж. Следует, однако, помнить, что физиопроцедуры, массаж и гимнастика должны начинаться постепенно, с нарастающей силой и продолжительностью, иначе функциональные нагрузки на пораженные мышцы могут стать чрезмерными и привести к усугублению дегенеративно-дистрофического процесса.

В резидуальной стадии больным с последствиями полиомиелита проводится полный комплекс ортопедического лечения. В этой стадии также проводятся все перечисленные способы лечения имеющихся контрактур. Предупреждение новых контрактур осуще ствляется такими методами, которые бы исключили или сделали маловероятным рецидив контрактуры. В эти сроки широко используют сухожильно-мышечную пластику, т.е. пересадку мышц и мышечных групп, артроризы (операции, направленные на ограничение движений в суставах путем формирования костных выступов, изменения формы суставных поверхностей - пример, при поднятии заднего края блока таранной кости создается препятствие для эквинусной деформации), артродезы - т.е. операции, обездвиживающие сустав, тенодезы- операции6ограничивающие движения в суставах путем подшивания сухожилий к смежным сегментам - например, фиксация сухожилия передней большеберцовой мышцы к нижней трети большеберцово й кости; удлинение и укорочение конечностей, вправление паралитических вывихов и т.д. Используются также корригирующие остеотомии и корригирующие этапные гипсовые повязки и закрутки типа Момзена, лечение контрактур с помощью аппаратов типа Илизарова, Вол кова-Оганесяна и др. важно добиться такого состояния, чтобы больной максимально освободился от ортопедических аппаратов и ортопедической обуви и в то же время не подвергся опасности рецидива.

Среди частной патологии у больных с полиомиелитом субординатору следует знать также некоторые наиболее часто встречающиеся деформации. Такие, как деформация тазобедренного сустава (приводящая, сгибательная контрактуры вследствие пор ажения ягодичных мышц; паралитический вывих бедра), коленного сустава (сгибательная контрактура, разболтанность), стопы (отвисшая стопа, эквинусная деформация, пяточная стопа, отвисание первой плюсневой кости, паралитическая косолапость, паралитическая плоско-вальгусная стопа), плечевого сустава (приводящая контрактура, разболтанность вследствие паралича дельтовидной мышцы), сколиоз и некоторые другие.

Следует обратить внимание, что ортопедическое лечение больного полиомиелитом должно исходить из интересов не только бытовой, но и социальной реабилитации. Лечение обычно бывает многоэтапным, в связи с чем больной должен исследовать ся весьма детально с учетом уже выработанного стереотипа, план лечения должен носить перспективные и систематический характер. Обычно ортопедическое лечение начинают от "корня" конечности (если нижняя конечность, то от тазобедренного сустава, постепенно опускаясь к периферии). При этом следует учитывать, что имеющиеся деформации могут носить конкордантный (взаимнокомпенсирующий) и дискордантный (взаимоотягощающий) характер.

ГЛАВНОЕ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНОГО С ВЯЛЫМИ ПАРАЛИЧАМИ - ПРОФИЛАКТИКА ДЕФОРМАЦИЙ, Т.К. РАЗВИВШИЕСЯ ДЕФОРМАЦИИ ПРЕДСТАВЛЯЮТ СОБОЙ ТРУДНУЮ ОРТОПЕДИЧЕСКУЮ ЗАДАЧУ.

ДЕФОРМАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ НА ПОЧВЕ СПАСТИЧЕСКИХ ПАРАЛИЧЕЙ

Спастические (или центральные) параличи возникают в тех случаях, когда сохранен периферический мотонейрон. Эти параличи часто бывают следствием церебральных параличей, которые, как известно, могут носить пирамидальный, экстрапирамидальный или можжечковый характер. При *пирмидальном характере церебральных параличей развиваются спастические параличи; при экстрапирамидальном варианте - гиперкинезы; при можжечковом - атаксия. Т.о. хирургу-ортопеду обы чно приходится иметь дело с больными, страдающими пирамидальной формой спастических параличей. Наибольшую группу больных со спастическими параличами составляют больные с болезнью Литтля.

Спастические параличи могут быть разделены на дородовые, родовые и послеродовые.

Этиология спастических параличей - гипоксия головного мозга, родовая травма, дисплазия головного мозга и др.

Различают легкую, среднюю и выраженную формы спастического паралича (пареза).

При легкой степени спастического паралича интеллект у больных не нарушается или нарушается незначительно, больные самостоятельно передвигаются и обслуживают себя. При средней степени - часто определяется нарушение интеллекта, слуха, зрения, но часть из этих больных может быть приспособлена к труду.

При резко выраженных формах заболевания часто нарушена значительно психика, имеется страбизм, слюнотечение и др. симптомы. В тяжелых случаях имеется слабоумие, гиперкинезы, атетозы.

У больных спастическим параличами общая сила мышц снижена, нарушена реципрокная иннервация.

Клинически больные со спастическими параличами имеют следующие симптомы: по распространенности поражения различают монопарезы, дипарезы, парапарезы, гемипарезы, трипарезы. Походка у больных характеризуется чаще всего ходьбой на полусог нутых в коленных, тазобедренных и голеностопных суставах ногах. При этом из-за приводящей контрактуры ноги перекрещиваются таким образом, что следы правой ноги располагаются левее следов левой ноги; руки (если они поражены) согнуты в локтевом суставе и лучезапястном суставе, пальцы кисти разогнуты и сближены, рот полуоткрыт, на лице имеется гримаса, напоминающая улыбку.

При хорошем и последовательном лечении у больных со спастическими параличами, особенно при легкой и средней степени, можно добиться значительного улучшения. Некоторые из этих больных заканчивают средние и даже высшие учебные заведения и успешно работают. Однако, при тяжелых формах прогноз может быть неблагоприятным, что особенно касается больных с тяжелым поражением интеллекта.

Лечение больного со спастическим параличом должно быть комплексным с участием невропатолога, специалиста по лечебной гимнастике, физиотерапевта, хирурга-ортопеда, логопеда, психоневролога.

Среди перечисленных специалистов ведущим является невропатолог, который берет этих больных на диспансерный учет. Главным методом лечения следует считать лечебную гимнастику; медикаментозное лечение, ортопедическое, массаж призваны созд ать условия для проведения функциональной терапии.

Для снижения тонуса используют следующие медикаментозные препараты: глютаминовую кислоту, дибазол, тропацин, витамины группы В, Е.

Среди средств физиотерапевтического воздействия следует назвать такие, как электроводолечение, озокерито-парафинотерапия, ионогальванизация по методике Института детской ортопедии и травматологии им. Г.И.Турнера, по которой электроды н акладываются на пальцевые отделы кистей рук и стопы и пр.

Массаж при спастических параличах проводится щадящими методами, используя только такие элементы как "поглаживание", отсасывающий массаж и не включая элементов "разминание", "поколачивание" и пар.

Применяют также точечный расслабляющий массаж и "потряхивание".

Ортопедическое лечение проводится, преимущественно, консервативное: спирто-новокаиновые блокады моторных точек, этапные корригирующие гипсовые повязки и лангеты, ортопедические аппараты. Однако, используются и оперативные способы лечен ия. Но при назначении последних следует помнить, что ослабляя одну группу, мы создаем условия для преобладания силы противоположной группы, что может привести к обратной деформации. В связи с этим оперативные методы лечения стараются применять только при невозможности добиться эффекта консервативными способами.

Среди операций при спастических параличах применяют следующие: низведение спинальной мускулатуры, миотомию аддукторов, остеотомии костей, удлинение сухожилий, превращение двусуставных мышц в односуставные (пересадка икроножной мышцы собласти надмыщелков бедра на подмыщелковую область большеберцовой кости и полусухожильной, полуперепончатой и двуглавой мышц на надмыщелки бедра), невротомию и др.

Одним из ведущих методов лечения спастических параличей является функциональная терапия, которая должна проводиться непрерывно на протяжении всего детского и подросткового периода жизни ребенка в стационаре, дома, в санатории. Основной целью лечебной физкультуры является выработка способности к расслаблению различных мышечных групп, выполнению целенаправленных, особенно необходимых в быту, движений; обучения пользованию одеждой, бытовыми и рабочими инструментами; обучения письму и про стейшим приемам трудовой деятельности.

При легких и средних степенях заболевания дети периодически направляются на санаторно-курортное лечение в специализированные санатории.