Неврологический статус

Особенности неврологического осмотра и написания неврологического статуса в рамках истории болезни пациентов неврологических отделений.

Собственно неврологический статус

Общемозговые симптомы

Сознание

Кома
Сопор
Оглушение
Загруженность
Психомоторное возбуждение
Реакция на окружающее (адекватная или неадекватная, в чем выражается)

Судороги

Парциальные (с указанием локализации)
Генерализованные
Тонические
Клонические
Тонико-клонические
Длительность и частота повторяемости судорожных приступов
Нарушение сознания во время приступа

Головная боль

Локализация (в какой области головы, шеи)
Продолжительность (остро возникшая, периодическая, постоянная)
В какое время суток и после чего возникает боль.
Характер головной боли (давящая, сжимающая, распирающая, пульсирующая, колющая и пр.)

Головокружение

В том числе и шум в голове.
Направление движения предметов во время головокружения.

Тошнота, рвота.

Менингеальные симптомы

Менингеальная поза больного ("взведенного курка"), непроизвольная
Общая кожная гиперэстезия
Ригидность затылочных мышц
Симптом Кернига
Симптом Брудзинского (ве5рхний, скуловой, щечный, лобковый, нижний)
Симптом Гиллена

Менингеальные симптомы для раннего возраста

Симптом подвешивания Лессажа
Симптом Бехтерева
Симптом Треножника
Симптом Фанкони
Симптом "поцелуя в колено"
Симптом Мейтуса
Выраженное постоянное напряжение и выбухание большого родничка

Черепные нервы

Обонятельный нерв

Аносмия
Гипосмия
Гиперосмия
Дизосмия
Обонятельные галлюцинации
Сторонность поражения (если есть)

Зрительный нерв

Проводится совместно с окулистом
Острота зрения на правый и левый глаза (амблиопия, амавроз)
Цветоощущение (ахроматопсия, дисхроматопсия)
Определение полей зрения ( гомонимные и гетеронимные гемианопсии, концентрическое сужение полей зрения и пр.)
Исследование глазного дна
Зрительные галлюцинации

Глазодвигательные нервы

Ширина и равномерность глазных щелей (птоз, экзофтальм, энофтальм)
Положение и объем движений глазных яблок (парезы взора вверх или вниз, сходящееся или расходящееся косоглазие)
Диплопия
Величина и форма зрачков (сужены, расширены, деформации, прямая и содружественная реакции зрачков на свет, конвергенция, аккомодация)
Синдром Бернара-Горнера
Синдром Аргайла-Робертсона
Синдром Гертвига-Мажанди

Тройничный нерв

Объем движений нижней челюсти
Напряжение и трофика жевательных мышц
Боли и парестезии в лиц (с указанием по ходу какой ветви или ветвям нерва)
Болевые (триггерные) точки и точки выхода ветвей тройничного нерва
Чувствительность кожи лица
Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный и нижнечелюстной рефлексы

Лицевой нерв

Иннервация мимической мускулатуры (асимметрия лица, лобные и носогубные складки, глазные щели, зажмуривание глаз, наморщивание носа, асимметрия оскала)
Иннервация (чувствительная) передних 2 языка
Гиперакузия
Слезотечение (или сухость глаз)
Симптом Белла, "крокодиловых слез", лагофтальм

Слуховой и вестибулярный нервы

Острота слуха (справа и слева)
Гипакузия
Гиперакузия
Шум в ушах
Слуховые галлюцинации
Головокружение (в покое или при движении, направление движения предметов)
Нистагм (направление, крупно- средне- или мелкоразмашистый, установочный, изменения в покое и при нагрузке)
Тошнота или рвота

Языкоглоточный и блуждающий нервы

Положение и подвижность мягкого неба в покое и при произнесении звуков
Положение язычка (uvula)
Чувствительность глотки, гортани, трахеи и мягкого неба (анестезия, гипостезия, с указанием стороны)
Глоточные и небные рефлексы (с указанием стороны)
Глотание (дисфагия)
Фонация (дисфония)
Артикуляция (дизартрия, парез голосовых связок)
Иннервация (чувствительная) задней трети языка
Саливация (гипосаливация)
Парасимпатическая денервация внутренних органов (при поражении блуждающего нерва, на соответствующей стороне)

Добавочный нерв

Положение плеч, лопаток и головы в покое
Поднимание плеч, повороты головы
Напряжение, трофика грудино-ключично-сосцевидной мышцы и трапециевидной мышцы
Кривошея (врожденная или приобретенная)

Подъязычный нерв

Положение языка в полости рта и при высовывании
Атрофия (гипотрофия) и фибриллярные подергивания в мышцах языка (при положении языка в полости рта)
Дизартрия

Бульбарный и псевдобульбарный синдромы

Дизартрия
Дисфония
Дисфагия
При псевдобульбарных нарушениях присоединяются рефлексы орального автоматизма (Маринеско-Радовичи, Вюрпа, Оппенгейма, Аствацатурова, корнеоментальный, корнеомандибулярный, дистанс-рефлексы), отмечаются явления насильственного смеха или плача, выражена лобная психика.

Двигательная сфера

Атрофии мышц (проксимальные, дистальные, локальные или диффузные)
Истинные гипертрофии мышц
Псевдогипертрофии
Фибриллярные и фасцикулярные подергивания
Ретракции и контрактуры
Объем движений в конечностях
Проба Мингаццини-Барре
Параличи и парезы конечностей (монеплегии, гемиплегии, диплегии, триплегии, тетраплегии)
Сила мышц дистальных и проксимальных отделов конечностей (оценивается в баллах по пятибальной шкале, от 0 до 5 баллов)
Тонус мышц (гипотония, гипертония, атония, изменение тонуса по спастическому или пластическому типу, дистония)
Миастеническая реакция
Миотоническая реакция

Рефлексы (определяются справа и слева)

Сухожильные и надкостничные рефлексы
На лице
Нижнечелюстной
Надбровный
На верхних конечностях
Рефлекс с двуглавой мыщцы плеча
Рефлекс с трехглавой мышцы плеча
Карпорадиальный рефлекс
На туловище
Реберно-абдоминальный рефлекс
Лопаточно-плечевой рефлекс
Лобковый рефлекс
На нижних конечностях
Коленный рефлекс
Ахиллов рефлекс
Подошвенный рефлекс

Кожные рефлексы
Брюшные (верхний, средний, нижний) рефлексы
Кремастерные рефлексы
Анальный рефлекс
Ягодичный рефлекс
Подошвенный рефлекс

Рефлексы со слизистых оболочек (обычно исследуются в рамках черепных нервов)
Конъюнктивальный рефлекс
Корнеальный рефлекс
Глоточный рефлекс
Небный рефлекс

Гиперрефлексия
Гипорефлексия
Арефлексия
Анизорефлексия

Патологические рефлексы

Кистевые сгибательные рефлексы
Рефлекс Россолимо
Рефлекс Жуковского
Рефлекс якобсона-Ласка
Стопные сгибательные рефлексы
Рефлекс Россолимо
Рефлекс Жуковского
Рефлекс Бехтерева-1
Рефлекс Бехтерева-2
Стопные разгибательные рефлексы
Рефлекс Бабинского
Рефлекс Оппенгейма
Рефлекс Гордона
Рефлекс Шеффера
Клонусы кистей, стоп и коленных чашечек
Защитные рефлексы
Симптом Бехтерева-Мари-Фуа
Патологические синкинезии (основные примеры)
Тибиальный феномен Штрюмпелля (большеберцовая синкинезия)
Пронаторная синкинезия
Радиальная синкинезия
Синкинезия Раймиста

Координация движений

Атаксия (мозжечковая, корковая, вестибулярная, заднестолбовая), в том числе и атактическая походка
Тремор (статический, интенционный, рубральный, крупно- или мелкоразмашистый), промахивание и мимопопадание при выполнении целенаправленных движений.
Нистагм (обычно исседуется в рамках черепных нервов)
Скандированная речь
Проба Ромберга
Локомоторные пробы (пальценосовая, пяточноколенная)
Проба Шильдера
Пробы на адиадохокинез
Пробы на асинергию
Пробы на гиперметрию
Феномен Стюарта-Холмса

Чувствительность

Поверхностная чувствительность (болевая, температурная и тактильная)
Болевые симптомы
Симптомы натяжения (Лассега, Нери, Сикара, Мацкевича, Вассермана и пр.)
Болевые точки (Эрба, Гара, Валле и т.п.)
Зоны Захарьина-Геда
Глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство, давление, масса, вибрация)
Сложные виды чувствительности (чувство локализации, дискриминационная чувствительность, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство, стереогноз)

Типы нарушений чувствительности

Периферический тип
Сегментарный тип
Проводниковый тип
Корковый тип

Вегетативно-трофическая сфера

Кожные покровы (потоотделение, сальность, температура)
Трофика кожи
Состояние ногтей и оволосение
Дермографизм
Развитие подкожно-жирового слоя, явления ожирения
Сердечно-сосудистые рефлексы (солярный, клиноортостатическая проба, глазосердечный рефлекс Даньини-Ашнера)
Пиломоторный рефлекс

Исследование функции тазовых органов (центральный и периферический тип нарушений функции тазовых органов)

Высшие корковые функции

Гнозис (слуховая, зрительная, обонятельная, вкусовая агнозии, астереогноз)
Праксис (моторная, идеаторная, конструктивная апраксии)
Речь (моторная и сенсорная афазия)
Письмо, чтение, счет (аграфия, алексия, акалькулия)
Пямять, внимание, интеллект.
Эмоциональная сфера, интересы, поведение.
Сон

После завершения написания неврологического статуса ставится синдромологический диагноз, подробнее представленный на страничке, посвященной синдромам поражения нервной системы и топический диагноз с указанием локализации патологического процесса. Завершается описание соматического и неврологического статуса постановкой клинического диагноза (нозологического), проведением дифференциальной диагностики с указанием необходимых дополнительных методов обследования и плана лечения стационарного больного.

Общая схема истории болезни неврологического больного

Метрические данные

Фамилия, имя, отчество.
Дата рождения, возраст.
Данные антропометрии.

Анамнез жизни
(с выделением аллергоанамнеза, семейного анамнеза, указанием наследственной отягощенности, социально-бытовых условий).
У детей рекомендуется подробное описание здоровья матери, течения беременности, родов и раннего развития ребенка.

Анамнез болезни

Объективный осмотр

Соматический статус
Неврологический статус
Психическое развитие

Синдромологический диагноз
Топический диагноз
Клинический диагноз
Дифференциальный диагноз

План обследования
План лечения