Вторичные пути распространения гнойных процессов
К вторичным путям распространения гнойных процессов относятся те, которые образуются вследствие разрушения (гнойного расплавления) анатомических элементов. Этот процесс во многом связан с вирулентностью микроорганизмов, их протеолитической активностью. Вместе с тем, имеют значение локализация гнойного очага, а также особенности строения тех или иных структур у данного субъекта. Однако, несмотря на многообразие клинических проявлений и анатомических вариантов, можно отметить некоторые закономерности распространения гнойных процессов вторичными путями.
Топографо-анатомические особенности вторичных путей распространения гнойных процессов определяются принципом «где тонко, там и рвется», в связи с чем важно знать наименее прочные места (locusminorisresistentio) в капсулах суставов, футлярах мышц, фасциях и т.д. «Слабые» места фасциальных футляров мышц, как правило, располагаются на задних стенках.
Как было установлено еще Н.И.Пироговым, формирование соединительнотканных футляров сосудисто-нервных пучков происходит именно из задней стенки мышечных футляров. Так, например, футляр сосудисто-нервного пучка бедра сформирован отрогом фасциальной задней стенки футляра портняжной мышцы. Футляр сосудисто-нервного пучка плеча образован отрогом задней стенки футляра двуглавой мышцы плеча и т.д.
В месте соединения влагалища сосудисто-нервного пучка со стенкой мышечного футляра наблюдается разрыхление фасциальной пластинки, что и определяет ее относительно меньшую прочность. К этому следует добавить, что ветви сосудов и нервов, снабжающие мышцы, также подходят к ней через отверстие в задней стенке футляра (co стороны основного пучка). Таким образом, здесь анатомически «предуготовлены» слабые места. Поэтому при скоплении гноя в мышечных футлярах и значительном повышении давления чаще всего происходит разрыв именно общей соединительнотканной стенки и переход гнойного процесса из мышечного в сосудистое вместилище.
Слабые места капсул суставов были описаны В.Ф.Войно-Ясенецким, который установил, что в тех участках, где к капсуле тесно прилегают сухожилия, наблюдается ее истончение за счет значительного уменьшения фиброзных пучков. В частности, в области сухожилия длинного сгибателя большого пальца возле таранной кости капсула голеностопного сустава лишена подкрепляющих ее фиброзных пучков, сухожилие мышцы касается непосредственно синовиальной оболочки голеностопного сустава, что и определяет возможное место разрыва при распространении гнойного процесса.
Для понимания возможных осложнений тендовагинитов сухожилий сгибателей пальцев следует учесть, что в местах соприкосновения синовиальных влагалищ (например, общего синовиального влагалища сгибателей и влагалища сухожилия большого пальца кисти) перегородка между указанными вместилищами выражена в капсуле запястья слабо, что может обусловливать ее разрушение и формирование U-образной флегмоны.
Среди слабых мест, способствующих образованию затеков, следует отметить также отверстия в межкостных мембранах, служащих для прохождения сосудов и нервов (например, отверстие в межкостной мембране между костями голени для передней большеберцовой артерии; отверстие в верхнем отделе межкостной мембраны предплечья для задней межкостной артерии и под квадратным пронатором для прободающей ветви передней межкостной артерии). Заслуживает внимания также возможность распространения гнойных затеков при остеомиелитах эпифизов трубчатых костей по внутрисуставным связкам (крестообразным в коленном суставе, круглой связке в тазобедренном суставе). Учитывая, что связки отделены от суставной полости синовиальной оболочкой, проникновение инфекции может происходить по связке вдоль клетчатки, окружающей находящиеся в ней сосуды, без прорыва в сустав. Этому процессу способствуют продольные трещины кости при посттравматических остеомиелитах. Появление абсцесса в эпифизе бедренной кости при остеомиелите большеберцовой или в тазовых костях при очаге в бедренной создает иногда впечатление метастазирования, поскольку гнойный очаг как бы «перепрыгивает» через суставную полость.