Особенности гнойных процессов, локализующихся в фасциальных футлярах для отдельных мышц

Примерами футляров для отдельных мышц могут служить фасциальные влагалища на шее - для грудино-ключично-сосцевидной мышцы; на бедре - для тонкой мышцы, портняжной мышцы и др.

К топографо-анатомическим особенностям футляров названных мышц следует отнести:

1. Сравнительно поверхностное расположение, чем определяется большая выраженность местных симптомов, четко определяемая инфильтрация (уплотнение тканей и появление утолщения под кожей, соответствующего форме соединительнотканного футляра).
2. Вследствие замкнутости и сравнительно небольшого объема фасциального футляра при экссудации и постепенного накопления гноя происходит повышение давления внутри него, что может привести к сдавлению питающих мышцу сосудов и нервов и быстрому нарастанию ишемического болевого симптома. В тяжелых случаях ишемия мышцы может перейти в некротическую фазу.
3. Воспалительная инфильтрация и отек тканей, вызывающие компрессию сосудисто-нервных пучков и нервных окончаний внутри замкнутого фасциального футляра, приводят к ригидности соответствующей мышцы. Например, при развитии флегмоны футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы одним из симптомов будет кривошея, при развитии флегмоны влагалища тонкой мышцы - приведение бедра и т.д.
4. Значительная длина отдельных мышц, прикрепляющиеся нередко в разных областях, превращает их футляры в «готовые» пути для гнойных затеков, при прорыве гноя из расположенных по соседству очагов. Например, точками прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с одной стороны, является сосцевидный отросток, а с другой - яремная вырезка грудины и медиальный отдел ключицы. При гнойном мастоидите в случае несвоевременного оказания хирургической помощи возможен прорыв гноя в верхнюю часть влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и образование затека на грудную стенку вплоть до развития остеомиелита грудины. Аналогичные затеки могут происходить по влагалищу портняжной мышцы (из области живота и тазовых костей до колена). Таким образом, одной из топографо-анатомических особенностей фасциальных футляров является их большая протяженность, определяющая так называемый «прыгающий» характер распространения гнойного процесса.
5. Несмотря на замкнутый характер мышечных футляров, в их стенках всегда имеются отверстия, через которые к мышцам подходят сосудисто-нервные пучки («мышечные ворота»). Эти отверстия являются «слабыми местами», через которые может происходить прорыв гноя в соседние фасциальные футляры. Практически важно отметить, что «ворота», как правило, на поверхности ближайшей к магистральному сосудисто-нервному пучку.

Механизм распространения гнойных затеков, близкий к описанному для фасциальных футляров, включающих группы мышц или отдельные мышцы, наблюдается при проникновении гноя в межмышечные соединительнотканные щели. Последние имеют наибольшее значение в тех отделах конечности, где мышцы располагаются в несколько слоев, а покрывающие их фасции представлены сравнительно тонкими «разрыхленными» листками.

К таким межмышечным промежуткам, в первую очередь, следует отнести клетчаточное пространство Пирогова, расположенное в нижней трети предплечья на границе с запястьем. Оно ограничено, квадратным пронатором сзади и глубоким сгибателем пальцев спереди; выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда может прорываться гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок из синовиальных влагалищ сухожилий сгибателей и клетчаточного пространства через канал запястья. Оно может вместить до 250 мл гноя.

Из пространства Пирогова гной может распространиться по предплечью и дальше в проксимальном направлении вдоль межмышечных промежутков, отслаивая длинный сгибатель большого пальца кисти и глубокий сгибатель пальцев от костей и межкостной перепонки. При этом гной по межмышечным промежуткам может также образовать затек в щель между глубоким и поверхностными сгибателями пальцев и далее вниз по клетчатке, окружающей срединный нерв или локтевой сосудисто-нервный пучок.

Распространение гнойного процесса, по межмышечным промежуткам может иметь и более сложный характер. В частности, при осложненном гнойном коксите возможно распространение гноя и образование затеков по следующим межмышечным промежуткам:

• между подвздошно-поясничной мышцей и крылом подвздошной кости;
• из-под внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы вдоль передней поверхности лобковой кости, отслаивая или отделяя от нее гребенчатую мышцу, в ложе приводящих мышц бедра;
• по наружной запирательной мышце в ягодичную область (под большую ягодичную мышцу);
• по верхней поверхности наружной запирательной мышцы на запирательную перепонку, оттуда через запирательный капал в малый таз;
• по задней поверхности лобковой кости ниже пограничной линии по пристеночной клетчатке малого таза;
• из малого таза в подвздошную ямку (с отслойкой брюшины и фасции от подвздошно-поясничной мышцы) с образованием подвздошной забрюшинной флегмоны; отсюда - поясничная забрюшинная флегмона;
• из шестого затека гной может проникнуть между мышцами живота и брюшиной, а иногда под кожу живота;
• из-под наружного края подвздошно-поясннчной мышцы под прямую мышцу бедра с образованием затека между ней и промежуточной широкой мышцей;
• из-под внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы под портняжную мышцу с образованием затека вдоль бедренных сосудов;
• из-под наружного края подвздошно-поясничной мышцы в наружный межмышечный промежуток бедра, где проходят ветви бедренного нерва и наружной окружающей бедро артерии;
• из десятого затека гной может проникнуть кверху, под среднюю или малую ягодичную мышцу.

Некоторыми характерными особенностями отличаются первичные пути распространения гнойных процессов, образованные сухожильными растяжениями (апоневрозами) и широкими фасциальными листками, «замещающими» редуцированные мышцы.

Наиболее типичными и практически значимыми являются ладонный и подошвенный апоневрозы. Как для одного, так и для другого характерны:

1.     Ячеистая структура, возникающая за счет переплетения продольных и поперечных прочных фиброзных волокон. При этом ячейки (отверстия) между волокнами апоневрозов имеют разнообразную форму и величину. Наиболее крупные, так называемые комиссуральные отверстия, служат для прохождения мелких сосудов из глубоких слоев в поверхности и достигают в диаметре 2-3 мм.

2.     Сравнительно прочная связь названных апоневрозов посредством многочисленных соединительно-тканных перемычек с кожей. Этими перемычками подкожная жировая клетчатка разделена на отдельные ячейки.

3.     Наличие выраженной подапоневротической жировой клетчатки, в которой располагаются сухожилия длинных мышц-сгибателей и сосудисто-нервные пучки.

Отмеченные особенности строения апоневрозов определяют направления возможных путей распространения гнойных процессов на ладони и подошве. При поверхностном гнойном очаге (кожа, подкожная клетчатка) распространение гноя в подкожной клетчатке над апоневрозом ограничено соединительно-тканными перемычками.

В связи с этим вначале серозный, а затем гнойный экссудат, не имея возможности прорваться сквозь плотную кожу наружу, распространяется в глубину, как бы «проваливаясь» через комиссуральные отверстия - в подапоневротическое и подсухожильное клетчаточные пространства ладони и стопы.

При распространении гнойного процесса через мелкоячеистые структуры ладонного или подошвенного апоневрозов формирующийся абсцесс имеет вид «запонки» или «песочных часов». При этом поверхностная часть абсцесса мала и ограничена соединительно-тканными перемычками между кожей и ладонным (подошвенным) апоневрозом. В то же время глубокая часть абсцесса широко распространяется в подапоневротическом пространстве ладони или подошвы, вдоль сухожилий и сосудисто-нервных пучков.

Грубой ошибкой при операции является вскрытие только поверхностной части гнойника в виде «запонки» без широкого рассечения апоневроза для дренирования скрытого в глубине основного гнойного очага.

Условия распространения гнойных процессов по ходу фасций, образовавшихся в результате полной или частичной редукции мышц, в основном сходны с таковыми для апоневрозов.

Ориентация таких фасциальных листков в плоскости, как правило, параллельной поверхности соответствующей области, определяет распространение флегмоны по всей ширине фасции, что сопровождается постепенным нарастанием местных симптомов воспаления (эффект «растекания»). В отличие от апоневрозов, фасциальные пластинки не имеют сквозных отверстий, в связи с чем гнойный процесс, как правило, не выходит за пределы соответствующего клетчаточного слоя. Кроме того, фасции, образовавшиеся на месте редуцированных мышц, по краям фиксированы к костным выступам, что способствует отграничению гнойника от соседних областей.

В качестве примера можно привести глубокий листок собственной фасции шеи (3-я фасция шеи или лопаточно-ключичная фасция), образовавшийся вследствие редукции единого мышечного пласта (m. cleidohyoideus) и натянутый между подъязычной костью, яремной вырезкой грудины и ключицей. Вместе с поверхностным листком собственной фасции (2-й фасцией) этот листок образует замкнутое надгрудинное клетчаточное пространство.

Распространение гнойных процессов по параангиальным футлярам характеризуется некоторыми отличиями, которые обусловлены особенностями анатомического устройства.

Эти особенности были впервые подробно описаны Н.И.Пироговым в книге «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фасций» (1837) и впоследствии получили название «трех законов Пирогова».

Первый закон констатирует, что все сосудистые влагалища образованы «волокнистой» (по Н.И.Пирогову), то есть плотной соединительной, тканью и представляют собой удвоение стенки (чаще задней) мышечных влагалищ. Например, влагалище для сосудисто-нервного пучка плеча образовано задней стенкой влагалища двуглавой мышцы плеча, влагалище сосудисто-нервного пучка бедра - задней стенкой портняжной мышцы и т. д.

Второй закон Пирогова касается формы сосудистого влагалища. В поперечном сечении соединительно-тканное влагалище имеет треугольную («призматическую») форму, что обусловливает особую прочность и жесткость его конструкции.

Третий закон подчеркивает фиксацию сосудистых влагалищ к костям конечностей. По описанию Н.И.Пирогова, одна из граней влагалища, как правило, «находится в посредственном или непосредственном соединении с близлежащими костями». Так, например, отрог соединительнотканного футляра соединяет влагалище сосудов плеча с плечевой костью. Влагалище общей сонной артерии связано с поперечными отростками шейных позвонков и т.д.

Таким образом, параангиальные соединительнотканные футляры имеют сравнительно толстые и прочные стенки, образующие трехгранное пространство, в котором проходят сосудисто-нервные пучки, окруженные рыхлой клетчаткой. Футляры имеют постоянную ориентированность вдоль оси конечности благодаря жесткой фиксации к подлежащим костям.

Указанные обстоятельства имеют значение для понимания характера распространения гнойных процессов по параангиальным футлярам и некоторых клинических проявлений.

Замкнутость соединительнотканного футляра, плотность его стенок и тесное прилегание к элементам сосудисто-нервного пучка обусловливает возможность быстрого перехода гнойного процесса на стенки артерии, вены и поражения нерва.

Рыхлая клетчатка, расположенная по всей протяженности сосудисто-нервного пучка и замкнутая вместе с ним внутри практически нерастяжимого параангиального футляра, обусловливает быстрое распространение гноя вдоль футляра. Этому способствует своеобразный «капиллярный эффект» в просвете футляра, возникающий благодаря пульсации в нем артерии, которая при пульсовых расширениях как бы проталкивает гной по всей длине влагалища сосудисто-нервного пучка.

При этом распространение гнойного процесса по соединительно-тканным футлярам сосудисто-нервных пучков возможно как от центра к периферии (от проксимального к дистальному отделу конечности), так и в противоположном направлении - от периферии к центру (от дистального к проксимальному отделу).