Введение в пропедевтическую терапию. Понятие о деонтологии. Общая методика обследования больного. Расспрос больного.
Семиотика или семиология - это учение о признаках в медицине. Она является разделом практической медицины, изучающим при помощи методов врачебного исследования симптомы заболеваний, их диагностическое значение, механизм возникновения, а также определённые их сочетания синдромы. Таким образом, симптом - это признак болезни, выявляемый врачом при обследовании больного и используемый для постановки диагноза и опрределения прогноза заболеваний. По способу их выявления симптомы разделяются на субъективные, о которых врач узнаёт со слов больного при расспросе, и объективные, которые врач выявляет при помощи как основных методов обследования, так и дополнительных - лабораторных и инструментальных.
Синдром ( syndromum - бег вместе ) - совокупность симптомов, объединённых общим патогенезом и характеризующих определённое патологическое состояние организма. Например, синдром портальной гипертензии проявляется асцитом, кровотечениями, расширением вен на передней брюшной стенке.
Кафедра называется пропедевтической терапией. Пропедевтика - propaedeutica - вступительный курс, введение в науку ( от греч. предварительно обучать ). Пропедевтика занимается освоением методов, применяемых для обследования здоровых и больных людей.
Все общие методы можно разделить на основные и дополнительные. К основным методам относятся : метод расспроса ( Interrogatio ), то-есть собирание анамнеза путём опроса больного, а при необходимости - и окружающих его лиц. Осмотр больного ( Inspectio ) - метод, при помощи которого определяются физические особенности строения тела больного и отдельных его частей. Пальпация ( Palpatio ) - ощупывание, перкуссия ( Percussio ) - выстукивание отдельных частей тела, аускультация ( Auscultatio ) - выслушивание звуков, возникающих в организме в результате деятельности некоторых органов. Эти основные методы исторически сложились раньше всех других методов исследования больного, их применение основано на непосредственном исследовании больного и не требует сложной аппаратуры. Выполнение этих методов не сопряжено с какими-либо неприятными ощущениями для больного.
Дополнительные методы предполагают использование инструментов и приборов различной степени сложности, начиная от сантиметровой ленты до современных аппаратов : рентгеновской установки, электрокардиографа, эхокардиографа, производятся различные лабораторные и биохимические анализы, бактериологическое и гистологическое исследование.
Следует отметить, что при изучении клинической медицины как науки теория ярко сочетается с практикой. Уже более 100 лет на фронтоне медицинской школы в Париже красуется барельеф, изображающий двух античных женщин, подающих друг другу руки. Это теория идёт рука об руку с практикой.
В течение многих столетий медицина стала чисто эмпирическим знанием, которое основывалось только на опыте. Первый период медицины был эмпирическим, когда ещё не существовало объективных методов исследования больного, и диагноз ставился лишь на основании опыта врача. В дальнейшем стали ставить диагноз по виду кожи, по выражению лица, по состоянию языка, по особенностям пульса. Но всё-таки диагноз ставился главным образом на расстоянии. Затем при изучении больного человека стали применять те методы исследования, которые свойственны естественным наукам.
Поворотным пунктом явилось открытие Гарвеем закона кровообращения в 1628 году. Только после великой французской революции, когда произошла переоценка всех ценностей, медицина входит в группу наук, изучающих природу, то-есть становится частью естествознания.
Для изучения и преподавания клинической медицины стали использовать больницы. Первая клиника ( от греч. Kline - постель ) на 7 кроватей была основана в 1640 году в Голландии в городе Лейдене. Основателем первой московской клиники следует считать профессора М.Я.Мудрова.
Клиническое знание складывается из понятия этиологии причины болезни, семиотики - симптоматологии и диагноза. Отсюда и знаменитая формула голландского врача ван Свитена ( 1700-1772 ) : " Тот врач, который хорошо ставит диагноз болезни, тот хорошо и лечит её " ( Qui bene diagnoscit - bene curat ".
Прежде чем перейти к изложению методов обследования следует остановиться на вопросах взаимоотношений врача и больного. Наука о взаимоотношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача насит название деонтология ( от греч. deon - должное и logos - учение, то-есть "наука о должном").
Профессор Т.Келановски в своей книге " Пропедевтика медицины " пищет : " Всякое заболевание является тяжёлым переживанием. Больной человек, независимо от его образования и культуры, становится беспомощным и в своих страданиях ищет помощи окружающих, прежде всего у ближайших родственников и друзей. Если больной быстро не выздоравливает, то тогда у него появляется чувство страха, и он ждёт помощи от человека, о котором он знает, что тот овладел наукой лечения больных. Таким человеком является врач. Больной всецело доверяет врачу, верит в его знания, в его неограниченные возможности. Больной беспрекословно исполняет все советы врача. Мнение о враче создаётся в такие тяжёлые минуты, когда нам кажется, что вся наша жизнь целиком и полностью зависит от знаний и матсрества лечащего нас человека. Поэтому столь разноречивы мнения об одном и том же враче. Хрошим врачом может быть только хороший человек".
Известность получили слова древнегреческого врача Гиппократа, которого называют "отцом медицины", жившего 2000 лет до нашей эры. Его заповеди сформулированы в "Клятве Гиппократа".
Авиценна утверждал, что врач должен обладать "глазами сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва".
Профессия врача не является лёгкой, спокой ной и приятной в обычном значении этих слов. Эта профессия связана с несчастьем, страданием, грязью, кровью, гноем, смертью. В этой связи важное значение приобретают этические проблемы медицины. Наука о взаимоотношении врача и больного называется деонтологией. Она изучает врачебную этику, лечебную тактику, воздействие личности врача на больного и поведение больного по отношению к врачу. Ещё В.М.Бехтерев говорил, что если после разговора с врачом больному не становится легче, то это не врач. Быть врачом - значит всегда из двух быть сильнее. Следует учиться культуре общения с больным.
Неписанный закон врачебной тайны должен соблюдаться каждым врачом. Существует целая группа так называемых ятрогенных заболеваний, когда врач становится источником тяжёлых переживаний своего больного. Такие выражения , что у больного " лежачее сердце" или " луковица двенадцатипёрстной кишки не отшнуровывается", " не пальпируется селезёнка" приводят больного в состояние тяжёлого невроза. Всегда надо чётко помнить правило Гиппократа : " Первое - не навреди больному ".
Наша медицина придерживается правила М.Я.Мудрова, что "врач лечит не болезнь, а больного " ( М.Я.Мудров ).
Следует отметить, что медицина, в силу её особого положения, отличается от других наук. Она, как пишет И.А.Кассирский в своей книге " О врачевании " - " наука - страдалица". Никто не берётся рассуждать о сопротивлении материалов, о проектировании самолёта, а на медицинские темы - практически все.
Серьёзная и всегда актуальная проблема врачевания - это врачебные ошибки. В основе большей части врачебных ошибок лежит добросовестное заблуждение, однако, есть и профессиональные и профессионально-должностные нарушения. В этом плане очень важны патологоанатомические вскрытия. На фронтонах некоторых патологоанатомических институтов высечены мудрые слова : " Это есть место, где смерть готова помогать жизни ". В Своё время С.П.Боткин писал, что он был бы рад, если бы ему удалось добиться в 30% полного совпадения клинического и патологоанатомического диагноза. Сейчас процент расхождения диагнозов достиг очень малых цифр - 3,5-5%.
Роберт Хэгглин в своей книге " Дифференциальная диагностика внутренних болезней " анализирует факторы, которые могут вести к неправильным диагнозам : незнание, недостаточное обследованние вследствие плохих привычек, плохой техники, недостатка времени, ошибок в суждении. Есть врачи-путаники, которые даже в ясных случаях не в состоянии ставить простых диагнозов. Характер врача играет важную роль в постановке диагноза. Имеются врачи, которые постоянно ставят только интересные и редкие диагнозы и никогда не довольствуются единственным предположением, а всегда вносят в истории болезни целый ряд диагнозов. Противоположность им составляют те врачи, которые редко выходят за пределы избитых диагнозов и для которых всегда все случаи ясны. Для больных одинаково опасны оба типа врачей.
Если поинтересоваться, какой метод исследования наиболее труден, то вряд ли кто назовёт метод расспроса. Интересные данные приводит И.А.Кассирский. Он пищет, что за свой 30-летний опыт он сделал вывод, что в 30% диагностические ошибки в наш век торжества техники в медицине связаны с плохо собранным анамнезом. Интересно в этом плане высказывание известного французского лётчика Антуана де Сент-Экзюпери : " Я верю, настанет день, когда больной неизвестно чем человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чём, эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одна на другую. Затем, сверившись с таблице логарифмов, они вылечат его одной единственной пилюлей. И всё же, если я заболею, то обращусь к какому-нибудь сельскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает. Затем кашлянет, раскурив трубку, потрёт подбородок и улыбнётся мне, чтобы лучше утолить боль. Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью". Не секрет, что врачи стали меньше, чем раньше придавать значение анамнезу, стали хуже выстукивать и выслушивать больных. Нельзя ставить диагноз от плёнки к больному. Всякий специалист - медик может иметь учёные и технические познания и отличную техническую сноровку, но не каждый может быть врачом-клиницистом.
Подготовка врача, владеющего той или иной аппаратной техникой в совершенстве, требует 2-3 года, для врача-клинициста значительно больше. Нельзя думать, что весь медицинский багаж можно получить в вузе. Медицина не исчерпывается высшей школой, по сути дела накопление знаний и опыта начинается только после окончания её.
Можно сказать, что "медицина - это, во-первых, знание, во-вторых, искусство и в-третьих - суждение ".
Каноны Авиценны : В руках врача слово, растение и нож.
Известный голландский медик Ван Тюльп предложил сделать девизом врачей слова : "Светя другим, сгораю ", а горящую свечу - гербом, символом медицины.
Хорошие слова есть в вашей студенческой песне : " Пусть порой очень трудно бывает, но одно лишь старайся понять : для того врач здоровье теряет, чтоб больных никогда не терять".
Расспрос
Этот метод является нераздельной частью врачебного искусства. Как считает Хэгглин, в кабинете врача диагноз устанавливается по данным анамнеза приблизительно более, чем в 50% случаев, на основании клинического исследования - приблизительно в 30%, по лабораторным данным - приблизительно в 20%. Так, диагноз стенокардии можно поставить по данным расспроса в 71% случаев, что превышает информативность ЭКГ.
Сначала подробно собирают жалобы больного с детальной характеристикой каждого симптома ( признака ) болезни. Вначале указывают главные ( ведущие ), а затем общие жалобы. Так, при заболевании сердечно-сосудистой системы больной жалуется на одышку, боли в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев, отёки. Отмечаются также жалобы общего характера : головная боль, слабость, плохой аппетит, головокружения.
Затем приступают к сбору анамнеза Анамнез ( от греч. anamnesis воспоминание ) - совокупность сведений о больном и развитии заболевания, получаемых при опросе самого больного и знающих его лиц. Анамнез используется для установления диагноза и прогноза болезни, а также выбора оптимальных методов её лечения и профилактики.
Корифеи отечественной медицины : М.Я.Мудров, С.П.Боткин, Г.А.Захарьин, А.А.Остроумов придавали анамнезу большое значение. Матвей Яковлевич Мудров ввёл в клинику метод расспроса больного, заложив основу анамнестического метода. Он впервые в России предложил систему ведения истории болезни, разработал схему клинического обследования.
Матвей Яковлевич Мудров ( 1776-1831 ) родился в Вологде, пешком с котомкой за плечами отправился в Москву, окончил университет, затем учился за границей. В 1809 году он занял кафедру патологии и терапии в Московском университете. Его считают основоположником клинической медицины в России и создал серьёзную клиническую базу. Он разработал проект плана строительства Клинического и Медицинского институтов. При открытии Клинического института М.Я.Мудров в актовой речи изложил общеклинические принципы и обязанности врача-клинициста. " Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку. В истинном врачевании ценятся наблюдения и опыт. Готовность к помощи во всякое время и днём и ночью. Разговор врача-клинициста только о нужном и полезном. Лицо его должно изображать вид благоразумия без жестокости. Врач обязан быть скромным, молчаливым, уметь хранить тайну. Подводя итог своего учения о врачебном искусстве, М.Я.Мудров сообщил, как он выразился, новую истину : " Поверьте же, что врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин. Так в чём же оно состоит ? Я скажу Вам кратко и ясно : врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам вся тайна моего врачебного искусства. Он впервые предложил новые методы врачебного исследования. Один из них - метод сбора анамнеза путём расспроса, он также разработал план-схему написания истории болезни.
М.Я.Мудров так учил обследовать больного : " Должно исследовать настоящее положение болезни, нужно врачу пробежать все части тела больного, начиная с головы до ног, а именно первее всего надобно уловить наружный вид больного и положение его тела, а потом исследовать душевное, зависящее от мозга, состояние ума, тоску, сон, вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щёки, рот и нос, на коих часто, как на картине, многое печатлеется. Осмотреть язык, как вывеску желудка, спросить о позыве к пище и питью и каким именно, внимать звуку голоса и силе ответов, видеть и слышать дыхание груди его и вычислить соразмерность биения сердца. Основа врачебного искусства - опыт и наблюдение. Применяться к разному звуку кашля грудного, желудочного, простудного, воспалительного. Уметь осязать живот, все его внутренности и сопредельные ему части, исследовать состояние рук и ног, их силу и крепость, обратить внимание на кожу, сухость её и влажность, теплоту и холод, цвет и сыпи, видеть и исследовать все извержения, кровь, мокроту, желчь. По теории и книгам почти все болезни исцеляются, а на практике и в больницах много больных умирает. Книжное лечение больных легко, одно знать, другое - уметь. М.Я.Мудров развил учение Гиппократа об этике врача. Говоря о внешнем облике врача, он подчеркнул, что нужно "иметь свежий цвет лица и здоровое крепкое тело, ибо о худощавом и вялом думают6 что он ни себе, ни другим помочь не в силах. Лицо должно изображать вид благоразумия без жестокости. Кто склонен к смеху и слишком весел, тот в тягость больным. Далее он прелагает врачу при входе в дом к больному "поступать скромно, одеваться пристойно, соблюдать важность, говорить коротко, отвечать благоразумно".
М.Я.Мудров выступал за тщательное ведение истории болезни скорбных листов у постели больного. Лично сам он за 20 лет работы собрал и хранил 40 томов историй болезни всех своих больных. " Я имею истории болезни всех моих больных, Все написаны моею рукой, написаны не дома, но при самых постелях больных. Число одних фамилий простирается за тысячу. Сие сокровище для меня дороже библиотеки. Печатные книги везде можно найти, а истории болезни нигде. В 1812 году все книги, составлявшие моё богатство и учёную роскошь, оставались здесь на расхищение неприятелю, но сей архив был везде со мной. Врач без книги, всё равно, что рабочий без рук",- говорил М.Я.Мудров.
В 1830 году М.Я.Мудров находился в очаге эпидемии холеры - в Поволжье, а на следующий год - в Петербурге, где он и умер, заразившись холерой. Похоронили его на холерном кладбище. На простой гранитной плите значится, что он окончил земное существование " ... подвигом подавания помощи заражённым холерою в Петербурге и пал жертвою своего своего усердия ".
Григорий Антонович Захарьин ( 1829-1897 ) закончил медицинский факультет Московского университета. Он явился основоположником метода обследования больного. Он предложил не только расспрос, но и целенаправленное выяснение анамнеза, ощущений и жалоб больного. Интересны его труды по туберкулёзу, им были описаны зоны гиперестезии кожи при заболеваниях внутренних органов ( зоны Захарьина-Геда ). Г.А.Захарьин способствовал выделению из общей терапии гинекологии, педиатрии, пропедевтики внутренних болезней, а также невропатологии и бактериологии.
Максим петрович Кончаловский ( 1875-1924 ) изучал заболевания желудочно-кишечного тракта, был первым председателем антиревматического комитета. Его клинические лекции и учебник внутренних болезней способствовали формированию клинического мышления. Он говорил : " Человек имеет право быть плохим художником или плохим писателем, но он не имеет права быть плохим врачом, ибо врачу доверяют жизнь и здоровье больного, а вредить этим благам недопустимо". Вот пример клинического мышления М.П.Кончаловского : " 3-4 года назад меня вызвал врач. Он думал, что у него рак желудка. Он был очень худ, побледнел, чувствовал слабость, страдал ахилией, чувством тяжести под ложечкой и потерей аппетита. И только одно замечание выяснило диагноз. Я спросил : " Язык болит ? - Да. Значит, у вас нет рака. Больной лёг в клинику, и у него при исследовании оказалось бирмеровское малокровие".
История медицины полна примеров героизма и мужества врачей. Опыты с эмбрионами холеры поставили на себе Петтенкофер, затем И.И.Мечников, , Н.Ф.Гамалея, Д.К.Заболотный, И.Г.Савченко, Минх, А позднее И.И.Мечников ввёл себе кровь больного возвратным тифом.
Сначала собирают анамнез болезни ( Anamnesis morbi ), затем анамнез жизни ( Anamnesis vitae ). Уточняют жалобы больного, анализируют последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных признаков болезни и динамику заболевания в целом. Выясняются причины и способствующие факторы. Подробно выявляют возникновение и развитие настоящего заболевания, рецидивы и периоды ремиссии и их продолжительность, проводимые методы обследования и лечения, мотивы госпитализации в клинику.
Анамнез жизни собирают по следующей схеме : год и место рождения, в какой семье родился, трудовой анамнез, бытовые условия, режим питания, привычные интоксикации, перенесённые заболевания, семейно-половой анамнез, военная служба, болезни ближайших родственников, переносимость лечебных препаратов, аллергические заболевания.