Аускультация. Физическое обоснование метода. Аускультация лёгких, методика и техника. Дыхательные шумы у здорового человека. механизм их возникновения, характеристика, изменения в патологии. Побочные дыхательные шумы.

Аускультация ( auscultare - слушать, выслушивать ) - это метод исследования при помощи восприятия звуков, естественно возникающих в организме, которые воспринимаются при непосредственном или посредственном - при помощи какого-либо твёрдого тела - соприкосновении нашего уха с поверхностью тела. Выслушивание голоса, кашля, чихания, громкого дыхания, хрипов, урчания в кишечнике и других звуков, слышимых на расстоянии, не относится к методу аускультации.

Выслушивание звуков, происходящих внутри нашего тела, применялось с диагностической целью и в древности.  Так,  в сочинениях  Гиппократа имеются упоминания о шуме трения плевры, шуме плеска в полости плевры, влажных хрипах в лёгких. В начале нашей эры, несомненно, умели выслушивать и шумы сердца. Но затем в течение полутора тысяч лет выслушивание не играло роли при исследовании больных.

Диагностическим методом выслушивание становится только благодаря францзскому учёному Рене Лаэннеку (1781-1826), который был талантливым клиницистом, патологоанатомом  и преподавателем в медицинской школе в Париже. В 1819 году он опубликовал труд под названием  :"  О посредственной аускультации или распознавании болезней лёгких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования ", в котором он положил  начало современной аускультации и настолько её разработал, что основные принципы остались прежними.  В этом труде Лаэннек рассказывает историю открытия стетоскопа.  " Я был приглашён,-говорит он,- в 1816 году на консультацию к одной молодой особе,  у которой были общие признаки болезни сердца  и  у которой прикладывание руки и перкуссия из-за её полноты давали мало данных.  ТАК КАК возраст и пол больной не позволяли мне воспользоваться непосредственным выслушиванием,  то я вспомнил хорошо известный акустический феномен :  если приложить ухо к концу палки,  то очень отчётливо слышен булавочный укол, сделанный на другом конце.  Я подумал, что быть может, возможно использовать в данном случае  это сойство тел.  Я взял тетрадь бумаги и,  сильно скрутив её, сделал из неё трубку. Один конец трубки я приложил к области сердца больной,  а к другому концу приложил своё ухо,  и я был также поражён, как и удовлетворён, услышав биения сердца гораздо более ясные  и отчётливые, чем это я когда-либо наблюдал при непосредственном приложении уха.  Я тогда же предположил, что этот способ может стать полезным и применимым методом не только для изучения биений сердца, но также и для изучения всех движений,  могущих вызвать шум в грудной полости, и, следовательно, для исследования дыхания, голоса, хрипов и быть может даже колебаний жидкости, скопившейся в полостях плевры или перикарда". Лаэнне дал  название  почти всем акускультативным феноменам : везикулярное и бронхиальное дыхание,  сухие и влажные хрипы,  крепитация, шумы.

В россии развитие метода аускультации связано с именами П.А.Чаруковского и М.Я.Мудрова. Талантливый русский профессор Григорий Иванович Сокольский,  с именем которого связано учение о ревматизме (  болезнь Буйо-Сокольского ) в работах " Об исследовании болезней слухом и стетоскопом " и " Учение о грудных болезнях " детально описал аускультативные явления, выслушиваемые при пороках сердца и заболеваниях органов дыхания.

Аускультация имеет дело с очень слабыми звуками нашего тела, которые мало или совсем не распространяются  в воздухе.  Поэтому,  если между ухдм и поверхностью тела имеется хотя бы тончайший слой воздуха, мы не слышим звуков, но начинаем их воспринимать, как только будет установлено непрерывное сообщение через твёрдое тело между ухом и звучащим телом.  Это достигается или прямым соприкосновением уха, например, с грудной клеткой,  или соединением их каким-либо твёрдым,  способным проводить колебания телом ( стетоскопом ).  На том же  основании  уже неслышный тон камертона, находящегося перед ухом, снова хорошо и долго воспринимается, если камертон поставить на голову.  Таким образом было доказано, что проведение  звука в стетоскопах происходит не по столбу воздуха внутри них, а по их стенкам.

Название стетоскоп  было  дано Лаэннеком.  Его стетоскоп первоначально напоминал бумажный свёрток.  Это была полая  деревянная трубка длиной 33 см одинакового диаметра на всём протяжении, которая разбиралась по середине. Видоизменение этой первоначальной формы шли в разных направлениях : утончение трубки, укорочение её, более удобное устройство ушного конца, применения различных материалов  для  изготовления трубки.

Стетоскоп представляет собой цилиндрическую трубку. Широкая  его часть имеет  в большинстве случаев воронкообразную форму и прикладывается к ушной раковине, а более узкая, так называемы раструб стетоскопа, - к телу больного. Стетоскопы делают из различных материалов : дерева, металла, слоновой кости, пластмассы. Впоследствии вместо твёрдых стетоскопов были предложены гибкие,  впервые рекомендованные Н.Ф.Филатовым. При этом от раструба обычного  стетоскопа идут  две  резиновые трубки, концы которых вставляются в ушные раковины исследователя.  Наконец, последние видоизменения  стетоскопа, касающиеся  его  грудного конца, выразились в присоединении к нему приспособления для резонанса с целью усиления звуковых явлений. Так возникли различные формы фонендоскопов. Сначала простые,  когда грудной конец стетоскопа обтягивался резиновой перепонкой и более сложные, когда конечная часть фонендоскопа представляет собой металлическую полость, обтянутую мембраной. Звуковые явления, возникающие в том или ином органе, передаются на мембрану, которая приходит в колебание.  Полость, покрытая этой мембраной, по теории резонанса усиливает звук.  Иногда на занятиях со  студентами используют мультифонендоскоп.

В принципе термин стетоскоп,  данный Лаэннеком,  не совсем точно отражает назначение этого прибора, так как оно происходит от двух слов - stethos - грудь и scopeo -  смотрю. Достоинство  гибких  стетоскопа двоякое :  удобство исследования для врача и для больного и более значительное усиление звука. Они почти не изменяют характер естественных звуков  и дают мало побочных шумов.  Недостатком является значительное изменение естественного характера звуков и  большое количество  легко возникаемых посторонних шумов.  Они неудобны для врача и больного и их использование утомительно.

В целом  имеет значение не выбор стетоскопа или фонендоскопа,  не способ выслушивания, а умение аускультировать. Следует постоянно пользоваться одним и тем же прибором, так как каждый стетоскоп и фонендоскоп имеет свои индивидуальные особенности.

Различают два основных метода аускультации : метод непосредственной или прямой аускультации, при котором выслушивание производится непосредственно ухом, приложенным к телу больного. Этот метод до настоящего времени распространён во Франции,  на родине Лаэннека, основателя посредственной аускультации. Французские врачи, как правило, полузуются непосредственной аускультацией через тонкую салфетку.

Метод посредственной,  непрямой или инструментальной аускультации осуществляется посредством стетоскопа или фонендоскопа. Каждый из этих видов аускультации имеет свои достоинства и недостатки.  Так,  преимуществами непосредственной аускультации являются :  большая поверхность восприятия, естественный характер  выслушиваемых звуков,  но при этом затрудняется локализация звуков, особенно при выслушивании сердца, невозможности её применения в некоторых участках тела, например, в надключичных и подмышечных ямках,  её негииеничность у некоторых больных и опасность при инфекционных заболеваниях. При посредственной аускультации появляется возможность локализации звуков в любом месте тела и при любом положении больного, что особенно важно у тяжёлых больных, а также гигиеничность метода.

Правила и  техника аускультации  будут  подробно рассмотрены на практических занятиях. Аускультацию проводят в тёплом помещении, необходимо, чтобы соблюдалась тишина,  тело больного должно быть обнажено. Следует обаращать внимание на волосяной покров тела,  так как  трение инструмента о волосы имитирует типичные патологические аускультативные явления. Раструб стетоскопа или фонендоскопа должен быть плотно, но не сильно приложен к выслушиваемой поверхности, положение врача и боьного должно быть удобным.

Обычно проводится сравнительная аускультация, при которой порядок выслушивания тот же самый, что и при сравнительной перкуссии. Выслушивают на симметричных участках и поочерёдно то на одной,  то на другой стороне, сопоставляя каждый раз данные выслушивания в следующем порядке : верхушки, передняя поверхность лёгких сверху вниз на симметричных участках, боковые поверхности ( от подмышечных ямок книзу,  лучше  при закинутых за голову руках ),  задняя поверхность в над-, меж- и подлопаточных областях.      Сначала выслушивают дыхательные шумы, которые называются основными, то есть определяют характер дыхания,  его интенсивность, соотношение вдоха и выдоха. Затем обращают внимание на побочные шумы или хрипы, крепитацию, шум трения плевры, затем проводят выслушивание голоса.

Основные  дыхательные шумы

Различают везикулярное и бронхиальное дыхание. Бронхиальное дыхание иначе называется ляринго-трахеальным и выслушивается над гортанью, трахеей, спереди - на рукоятке грудины и сзади  на уровне  7  шейного позвонка и 3-4 грудных позвонков соответственно бифуркации трахеи.

Бронхиальное дыхание, выслушиваемое вне указанных пределов, является патологическим. Бронхиальное дыхание носит грубый характер и выслушивается в обе фазы дыхания - во время вдоха и во время выдоха, причём выдох грубее и продолжительнее, чем вдох. Бронхиальное дыхание образуется в гортани в месте расположения голосовых  связок, суживающих её просвет. Так  как при выдохе голосовая щель более сужена,  чем при  вдохе, то звук, образующийся при этом, сильнее, грубее и длиннее. Его можно имитировать, произнося звук Х открытым ртом.

В норме над остальной поверхностью грудной клетки слышен шум  совершенно иного характера. Это дыхание называется везикулрным или альвеолярным, так как оно возникает в  альвеолах в  результате  быстрого расправления их стенок при поступлении в них воздуха во время вдоха и спадения их при выдохе.        

• бронхиальное  везикулярное
• ослабленное
• усиленное
• везикулярное
• везикулярное    
• ослабленное
• усиленное
• шероховатое 
• саккадированное
• бронхиальное
• бронхиальное

Везикулярное дыхание является мягким по характеру шумом, напоминающим звук "ф" на вдохе или звук,  который получается при питье чая с блюдечка. Этот звук, в противоположность бронхиальному шуму, сильнее и длиннее при вдохе. Он выслушивается на протяжении всего вдоха и лишь в начальной трети выдоха.  Оно выслушивается на протяжении всего вдоха, потому что вдох является активной фазой дыхания,  при которой  стенки альвеол расправляются постепенно. Акт же выдоха пассивный, стенки альвеол спадаются быстро, их напряжение падает и поэтому дыхание слышно только в начальной трети выдоха.

Везикулярное дыхание яснее всего выражено на передней поверхности грудной клетки, особенно в подключичных областях. Второе по интенсивности место занимают подлопаточные области, нижне-боковые участки лёгких ( нижняя половина подмышечных впадин ),  нижние края лёгких. Отмечается некоторая разница в дыхании разных половин грудной клетки  и в его силе.  Над правой верхушкой выдох значительно продолжительнее, чем над левой.  Иногда над ней выслушивается дыхание, представляющее собой нечто среднее между бронхиальным и везикулярным дыханием, так называемое бронхо-везикулярное или смешанное дыхание.  Сила везикулярного дыхания зависит от силы дыхательных жвижений, от толщины грудной стенки, от конституции.

Везикулярное дыхание может изменяться как в физиологических, так и в патологических случаях или в сторону его усиления или ослабления.

Усиление везикулярного дыхания. Усиление может касаться как обеих фаз - вдоха и выдоха. Усиление обеих фаз везикулярного дыхания встречается у астеников с тонкой грудной клеткой,  при усиленном расправлении альвеол после бега, при уисленной физической работе. Усиление обеих фаз везикулярного дыхания характерно для детей раннего возраста.

Такое резко выраженное везикулярное дыхание с ясно прослушиваемым выдохом носит название пуэрильного ( от puer - мальчик ).  Его возникновение зависит от тонкости и эластичности грудной  клетки в  детском возрасте и от относительной узости бронхов. При патологических процессах в лёгких и плевре с одной стороны на противоположной стороне отмечается усиление везикулярного дыхания,  так как оно компенсаторно усиливает дыхательную экскурсию. От усиленного везикулярного дыхания, которое является хотя и усиленным,  но всё же мягким и ровным отличается жёсткое дыхание, которое характеризуется не только количественным, но и качественным изменением  везикулярного  дыхания и больше напоминает пуэрильное. При этом усилены обе фазы дыхания,  но кроме того дыхание становится грубым, жёстким,  неровным.  Такое дыхание встречается при бронхитах, бронхопневмонии,  когда прсовет бронхов сужен из-за наличия в них секрета или набухания слизистой бронхов.

Когда изменения везикулярного дыхания касаются только выдоха, говорят о везикулярном  дыхании с удлиннённым выдохом,  что имеет место при бронхоспазме, наблюдаемом при бронхиальной астме. Такое  дыхание выслушивается на значительном протяжении лёгких. Оно также встречается при воспалительном отёке слизистой бронхов ( бронхиты, бронхопневмония ).

Ослабление везикулярного дыхания. Основные причины ослабления везикулярного дыхания следующие :  затруднения для прохождения воздуха в лёгкие, недостаточное расширение лёгких  при вдохе,  препятствия  для проведения дыхательных шумов  к  уху исследователя.  При этом дыхание становится слабее, вдох - короче, а выдох часто совсем не прослушивается.

Затруднения для прохождения воздуха в лёгкие имеют место при  сужении или закупорке  верхних дыхательных путей :  искривление носовой перегородки, стеноз, отёк гортани,  спазм голосовых  связок,  сужение просвета крупных бронхов ( опухоль,  закупорка ). В связи с закрытием просвета бронхов опухолью или при попадании инородного тела развивается обтурационный ателектаз. При выслушивании этой области везикулярное дыхание становится ослабленным,  а при полном закрытии просвета бронха отсутствует полностью.

Недостаточное расширение лёгких при вдохе связано со многими причинами как лёгочного,  так и нелёгочного происхождения :  при болях в грудной клетке ( переломы или трещины рёбер,  сухой плеврит, невралгии ) больной рефлекторно  поверхностно  дышит, при окостенении рёберных хрящей уменьшаются экскурсии грудной клетки,  при резко выраженной общей слабости, при поражении дыхательной мускулатуры, при высоком стоянии диафрагмы ( асцит, метеоризм, опухоли брюшной полости ).

Везикулярное дыхание  плохо  выслушивается над обоими лёгкими при эмфиземе, когда снижается эластичность лёгочной ткани,  происходит атрофия и гибель межальвеолярных перегородок,  переполнение альвеол воздухом, образование более крупных пузырьков,  которые не способны  спадаться на выдохе. При набухании стенок альвеол при воспалительных процессах ( начальная стадия крупозной пневмонии, бронхопневмония ) также происходит ослабление везикулярного дыхания.

Препятствия для проведения дыхательного шума к уху исследователя являются одной из частых причин ослабления везикулярного дыхания.  Оно может быть физиологическим,  например, при резком утолщении  жирового слоя или чрезмерном развитии мускулатуры грудной клетки.  В патологии при утолщении плевральных листков ( шварты ), плевральных спайках, которые развиваются после  перенесённого  экссудативного плеврита,  при сравнительной аускультации наблюдается ослабление дыхания на  поражённой стороне.  При скоплении жидкости в полости плевры ( транссудат при гидротораксе, экссудат при плеврите,  кровь при  гемотораксе  ),  при скоплении воздуха в полости плевры при пневмотораксе отмечается резкое ослабление, а при больших количествах и полное отсутствие везикулярного дыхания на стороне поражения,  что обусловлено плохой проводимостью звука жидкостью и воздухом.  То же имеет место при  отёчности подкожно-жировой клетчатки грудной стенки.

Своеобразной разновидностью везикулярного дыхания является саккадированное или прерывистое дыхание. При этом вдох происходит не непрерывно, как обычно, а в виде коротких отдельных вдохов, прерываемых такими же короткими паузами,  выдох же, как правило, остаётся непрерывным. Если оно выслушивается на значительном участке,  то связано чаще всего с неравномерным сокрщением дыхательных мышц ( утомление,  мышечная дрожь при холоде, заболевания мышц ). Если же оно выслушивается на определённом и строго ограниченном месте, то указывает на сужение мелких бронхов на данном участке лёгкого,  на воспалительный  процесс  в них, обычно туберкулёзного происхождения.

Бронхиальное дыхание.  Бронхиальное или ляринготрахеальное  дыхание, выслушиваемое вне  указанных пределов,  является патологическим. При этом в лёгких создаются лучшие условия для проведения звуковых явлений. Указанные изменения имеют место при уплотнении лёгочной ткани, причём приводящий бронх должен быть свободен.  Такие условия создаются при 2-3 стадии крупозной пневмонии, когда доля лёгкого становится безвоздушной вследствие заполнения альвеол свернувшимся экссудатом. Колебания альвеолярных стенок отсутствуют, безвоздушная уплотнённая лёгочная ткань становится хорошим проводником  звука, а  просвет  долевого бронха не изменён. При этом определяется бронхиальное дыхание - громкое, возникающее как бы под самым ухом, высокое по тону.

Иногда при бронхопневмонии воспалительные очаги сливаются и имеют значительное распространение,  в этом случае также  может  возникнуть бронхиальное дыхание. Но эти участки меньше, чем при крупозной пневмонии, они расположены глубже,  поэтому бронхиальное дыхание будет тише, а тембр его ниже. Такой же механизм бронхиального дыхания имеет место и при инфаркте лёгкого. Инфаркт лёгкого - это локальное нарушение кровообращения в лёгком,  возникающее вследствие эмболии и реже тромбоза средней или мелкой ветви лёгочной артерии, когда диагностируется участок некроза, плотной консистенции,  связанный со свободным приводящим бронхом.

Второе условие  возникновения бронхиального дыхания - это наличие в лёгких полостей, также связанных со свободным приводящим  бронхом. При этом  механизм возникновения бронхиального дыхания несколько иной, так как происходит усиление физиологического бронхиального дыхания  по законам резонанса, особенно  если полость располагается в уплотнённой лёгочной ткани ( туберкулёзная каверна,  полость, образующаяся  после вскрытия абсцесса в бронх, больших размеров бронхоэктатическая полость ). Иногда это полостное бронхиальное дыхание приобретает  своеобразный характер и называется  амфорическим ( от слова amphora - греч.сосуд с узким горлом ). Это негромкий,  низкий и пустой звук, похожий на тот, который получается, если  дуть над горлом пустого стеклянного сосуда, например, бутылки. Для его возникновения нужны следующие  условия  : значительная величина полости  - не менее 5-6 см в диаметре,  гладкая внутренняя поверхность стенок полости, близкое её расположение к грудной стенке и свободный приводящий бронх.

Металлическое бронхиальное дыхание отличается, наоборот, громким и высоким, звенящим,  как металл, тоном. Оно характерно для открытого пневмоторакса, при котором имеется сообщение полости плевры с наружным воздухом. Если в лёгких полость невелика по размерам, расположена глубоко и вокруг неё находится воздушное лёгкое,  то бронхиальное дыхание над ней не прослушивается.

Наконец, третье условие, при котором возникает бронхиальное дыхание, - это сдавление лёгкого,  чаще всего при выпотных плевритах,, так называемое компрессионное бронхиальное  дыхание, ослабленное,  тихое, доносящееся как бы издали.  Если следить за изменением дыхания по мере накопления выпота, то в начале,  когда количество жидкости  невелико, отмечается ослабленное везикулярное дыхание. Затем при накоплении экссудата ( 1,5-2 л ) лёгкое поджимается к корню,  становится менее  воздушным и лучше проводит звук - возникает бронхиальное дыхание над поджатым лёгким. Наконец, при очень больших экссудатах ( до 3 л ) прекращаются всякие дыхательные  шумы  вследствие полного спадения лёгкого. Компрессионное бронхиальное дыхание впервые было описано немецким клиницистом Шкода.

Смешанным или бронховезикулярным дыханием называется такое дыхание, в котором одновременно определются черты и везикулярного, и бронхиального дыхания : обычно вдох везикулярный, а выдох - бронхиальный. В норме это дыхание может выслушиваться над правой верхушкой.  В патологических условиях оно встречается по соседству с уплотнёнными  учасками лёгкого, дающими бронхиальное дыхание,  к которому примешивается везикулярное дыхание нормальной лёгочной ткани.

Побочные дыхательные шумы

К побочным дыхательным шумам  относятся  хрипы, крепитация,  шум трения плевры.

Хрипы . Описание хрипов встречается ещё в работах Гиппократа, которые сравнивал влажные  хрипы с кипением уксуса.  Затем метод аускультации был забыт, и лишь основатель этого метода Рене Лаэннек выслушал и  описал хрипы в лёгких,  а также дал им название,  так как они напоминают трахеальный хрип умирающего.  Следкет подчеркнуть,  что все хрипы формируются в бронхах. По характеру секрета все хрипы делятся на 2 большие группы : сухие и влажные.

Сухие хрипы ( ronchi sicci ).  Основным условием их возникновения является сужение просвета бронхов.  Сужение бронхов  имеет место при бронхоспазме,  который  наблюдается при бронхиальной астме, при отёчности слизистой бронхов вследствие воспалительных процессов  в ней. Просвет может быть сужен слизистым вязким секретом, который прочно пристаёт к их стенке, особенно при уже набухшей воспалительно-отёчной слизистой. Кроме  того  вязкий секрет слизистой бронхов благодаря своей тягучести легко образует прочные нити и перемычки, которые могут перекидываться от одной  стенки бронха к другой,  от движения воздуха они могут приходить в колебание  и давать  начало  различным звукам, иногда их сравнивают с колетанием струны. Развитие соединительной ткани в стенках бронхов при хронических заболеваниях также  может  давать сужение их просвета.

В зависимости от места возникновения сухих хрипов в более мелких или более крупных  бронхах различают :  высокие, дискантовые хрипы ( ronchi sibilantes ), которые возникают  в  мелких бронхах,напоминают свист и называются свистящими, и низкие, басовые, гудящие или жужжащие ( ronchi sonori ), которые формируются при сужении просвета средних и крупных бронхов вязкой мокротой.

Интенсивность сухих хрипов зависит от силы дыхания и  колеблется от едва уловимых до слышимых даже на расстоянии от больного, например, во время приступа бронхиальной астмы. Низкие басовые хрипы определяются пальпаторно. Колтчество  сухих  хрипов также может быть различным. Они могут локализоваться на ограниченном участке  лёгкого, что  имеет место при туберкулёзе  лёгких,  особенно если хрипы выслушиваются на верхушке. Иногда хрипы определяются в значительном количестве - рассеянные сухие  хрипы на всём протяжении лёгких.  Такое количество хрипов имеет место при приступе бронхиальной астмы. Их меньше, но достаточное количество при бронхитах.  Сухие хрипы отличаются большим непостоянством и изменчивостью. В течение короткого промежутка времени они могут исчезать и вновь появляться,  менять характер и тембр при кашле. Сухие хрипы выслушиваются в обе фазы - во время вдоха и выдоха, но при наличии выраженного бронхоспазма  и вязкого секрета лучше определяются на выдохе.

Влажные хрипы ( ronchi humidi ) или пузырчатые хрипы. Известно, что при прохождении вохдуха через жидкость на её поверхности образуются и сразу  же лопаются пузырьки.  То же самое происходит при наличии в трахее, бронхах или полостях лёгкого жидкого содержимого  ( экссудат, транссудат, кровь ).  Воздух проходит через жидкость и даёт отрывистый шум типа булькания,  лопания пузурьков или треска. Характер влажных хрипов напоминает лопание пузырьков при кипении жидкости.  Их можно воспроизвести, если продувать воздух через стеклянную трубку  с жидкостью или бросить  на раскалённую сковородку небольшое количество поваренной соли. По калибру пузырьков влажные хрипы делятся на мелкопузырчатые или мелкокалиберные,  среднепузырчатые или среднекалиберные и крупнокалиберные или крупнопузырчатые, что обычно связано с калибром бронхов.

Мелкопузырчатые или мелкокалиберные хрипы.  Они образуются в мелких бронхах  и бронхиолах и выслушиваются при застойных явлениях в малом круге кровообращения, при переходе воспалительного процесса на лёгочную ткань и развитии бронхопневмонии.

Среднепузырчатые или среднекалиберные хрипы образуются в  бронхах среднего калибра и сопровождают бронхиты.

Крупнопузырчатые или крупнокалиберные хрипы образуются в  крупных бронхах. Ещё более крупные хрипы возникают в трахее ( трахеальные клокочущие хрипы ) и появляются при тяжёлом состоянии больного - при  явлениях отёка лёгких, в агональном состоянии больного, когда затруднено отхаркивание мокроты.

Помимо бронхов,  влажные хрипы могут возникать в полостях, соединяющихся с бронхом и имеющих жидкое содержимое. При поступлении воздуха в полость происходит вспенивание жидкого секрета, образование и лопание пузырьков. При этом выслушиваются крупнопузырчатые хрипы, обычно звучные, так как они образуются в полости, усиливаюей их по закону резонанса. Влажные хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, но скорость движения воздуха  на  вдохе больше, в связи с чем эти хрипы лучше выслушиваются на вдохе.

Крупнопузырчатые влажные хрипы над большими поверхностно расположенными полостями могут приобретать металлический оттенок.

Хрипы могут  выслушиваться на ограниченном участке и с одной стороны. При выраженной левожелудочковой недостаточности,  когда  имеются явления застоя в  малом  круге кровобращения и признаки отёка лёгких, выслушивается масса разнокалиберных влажных хрипов с обеих сторон.

Интенсивность хрипов зависит от состояния лёгочной ткани, окружающей бронхи.  При усилении звукопроводимости лёгочной ткани,  которое имеет место при уплотнении окружающей ткани, или при наличии полостей, которые усиливают звучность в силу резонанса, влажные хрипы могут быть звучными или консонирующими  и незвучными или неконсонирующими,  если они возникают в бронхиолах,  окружённых неизменённой лёгочной  тканью, которая, как воздушная подушка,  заглушает звук.  Например, при пневмосклерозе хрипы могут быть настолько звучными, что называются трескучими. В  полостях хрипы могут иметь металлический оттенок и называются металлическими.

Редко с помощью аускультации можно определить своеобразный звуковой феномен, который называется " звук падающей капли ". В том случае, если в  лёгких  имеется больших размеров полость или в плевральной полости находятся гной и воздух,  можно услышать звук падающей капли при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное.

Крепитация ( crepitus - треск ).  В  отличие от  хрипов крепитация возникает не в бронхах, а в альвеолах, когда в них находится экссудат. Она является очень важным диагностическим признаком, указывающим на поражение самой лёгочной паренхимы.  Этот звук можно сравнить с тем, который слышится при трении над ухом пряди волос. Механизм возникновения крепитации следующий : при наличии в альвеолах экссудата их стенки во время выдоха слипаются,  при последующем вдохе они разлипаются и дают на высоте вдоха звуковое явление, которое носит название крепитации, то есть это звук разлипания слипшихся стенок альвеол.

Крепитацию иногда неправильно называют крепитирующими или субкрепитирующими хрипами. Это неверно, так как эти аускультативные явления различны как по механизму своего происхождения, так и по аускультативным признакам. Так,  крепитация выслушивается только на высоте вдоха, тогда как влажные  хрипы - в обе фазы.  После кашля хрипы изменяются, могут исчезать, а крепитация не меняется. Крепитация возникает в однородных по  размеру альвеолах и одинакова по своему калибру ( однокалиберна ), более монотонна, тогда как хрипы образуются в бронхах разного калибра и следовательно являются разнокалиберными.  Крепитация появляется в виде взрыва, одномоментно, тогда как хрипы более продолжительны во времени.  В участке выслушивания крепитации всегда больше, чем хрипов, ибо альвеол больше, чем хрипов в данной акустической сфере.

Появление крепитации  очень  характерно для крупозной пневмонии. Так, в начальную стадию заболевания, когда экссудат ещё только начинает появляться в  альвеолах,  определяется crepitatio indux.  В стадии разрешения, когда идёт рассасывание сврнувшегося экссудата, выслушивается crepitatio redux, более звучная, так как возникает в уплотнённой ткани. При отёке лёгких в начальных стадиях появляется обильная крепитация, когда отёчная  жидкость  заполняет альвеолы,  затем появляются влажные хрипы.  При ателектазах ( спадении лёгочной ткани ) крепитация возникает всякий раз, когда воздух проникает в спавшиеся части лёгкого. Иногда крепитация выслушивается у пожилых людей без патологии лёгких, если  они находились в горизонтальном положении или при очень поверхностном дыхании, при этом возникает физиологический ателектаз. Во время первых глубоких вдохов альвелы,  находящиеся в спавшемся состоянии, расправляются и выслушивается преходящая  крепитация. Это  очень частое явление у пожилых людей, у слабых и лежачих больных.

Шум трения плевры.  Ещё в трудах Гиппократа имеется упоминание  о шуме трения плевры, который он сравнивал со скрипом кожаного ремня. В норме поверхность плевральных листков гладкая,  и при дыхании они бесшумно скользят один по другому. При воспалительных процессах в плевре, когда на её поверхности откладывается фибрин, на её листках образуются утолщения и неровности. При дыхании больного можно выслушать шум трения плевры, который напоминает, как уже говорилось, хруст снега, скрип кожи, царапание. Григорий  Иванович  Сокольский ( 1807-1886 ) называл шум трения плевры " грудной шорох ".

Иногда шум  трения плевры определяется при токсических её поражениях ( уремия ), при обезвоживании организма вследствие сухости плевры, при  высыпании на её поверхности узелков.  Шум трения плевры можно воспроизвести, если приложить к уху ладонь и провести  по  её тыльной поверхности пальцем. Иногда шум трения плевры бывает настолько грубым, что определяется при пальпации.Лучше всего шум трения плевры определяется там,  где  дыхательная экскурсия  лёгких наибольшая,  то есть по средней, задней подмышечной и лопаточной  линиям. Шум  трения  плевры выслушивается в обе фазы дыхания.  При этом звук сухой и прерывистый, слышится близко около уха,  часто сопровождается болевыми  ощущениями, по сравнению с хрипами характерна меньшая распространяемость.

Отличить шум трения плевры от мелкопузырчатых хрипов и крепитации можно по следущим признакам :  при надавливании стетоскопом шум трения плевры усиливается, кашель не изменяет шум трения плевры, а хрипы изменяются или могут исчезнуть.  Далее больного просят закрыть рот и зажать нос,  а затем втягивать и выпячивать живот,  как при брюшном типе дыхания. Происходящие при этом движения диафрагмы вызывают скольжение листков плевры,  и если имел место шум трения плевры, то он продолжает выслушиваться, а влажные хрипы исчезают, так как при этих условиях перемещения воздуха в бронхиолах не происходит.

Иногда при воспалительных процессах в плевре,  расположеной около перикарда, возникают так называемые плевро-перикардиальные  шумы.  Они связаны с фазами дыхания, в отличие от внутриперикардиальных, которые связаны с сердечными сокращениями. Первые выслушиваются лучше в окружности сердца, а вторые - в области сердечной тупости и на грудине. Надо попросить больного задержать дыхание, тогда как плевроперикардиальные шумы исчезают.

Бронхофония ( проведение голоса ) определяется путём выслушивания разговорной и шёпотной речи. Больного просят произнести слова типа : " чашка чая " . У здорового человека при произношении этих слов выслушивается невнятная речь. В патологии ( уплотнение лёгкого, каверна - то есть при тех же условиях, при которых усиливается голосовое дрожание и появляется бронхиальное дыхание ) слова,  произносимые шопотом, становятся ясно различимыми. Ослабление бронхофонии встречается в тех  же случаях, когда имеет место ослабление проведения голосового дрожания при скоплении жидкости в полости плевры,  при пневмотораксе, обтурационном ателектазе.

Симптом шума плеска ( succussio Hyppocratis  )  определяется при наличии в  полости плевры одновременно воздуха и жидкости ( при гидроили пиопневмотораксе ). Иногда он слыщен даже на расстоянии при движении больного и замечается самим больным.  Врач, приложив ухо к грудной клетке, встряхивает больного. Выслушивается своеобразный шум плеска.

Алгоритм аускультации легких

1. Подготовка к аускультации,  инструктирование больного, выявление и устранение факторов, способных вызвать появление аускультативных артефактов

2. Строгая симметричность точек выслушивания справа и слева.  При выявлении асимметрии основных дыхательных шумов и подозрении на  наличие побочных (  локализованных  ) дыхательных шумов переходить к аускультации по зонам

3. Определения наличия ( или отсутствия ) и дифференцирование основных дыхательных шумов

• Определение соотношения времени фаз вдоха и выдоха
• Определение качественных характеристик  основного  дыха

тельного шума

Везикулярное

• Преобладание фазы вдоха над фазой выдоха ( 3 : 1 )
• Качественно напоминает звук "ф", произносимый на выдохе
• Относительно мягкий

Бронхиальное

• Фазы вдоха и выдоха по длительности равны и выдох несколько преобладает
• Качественно напоминает звук "х"
• Более грубый
• Как правило, определяется локально или односторонне

4. Оценка характера и изменений везикулярного дыхания

• Физиологическое везикулярное дыхание ( пуэрильное )
• Патологическое везикулярное дыхание и его характеристика

    А. Симметричность

1. Тотальное его изменение

2. Одностороннее

3. Локальное

• Усиление везикулярного дыхания ( жёсткое, шероховатое )
• Ослабление везикулярного дыхания
• Саккадированное везикулярное дыхание
• Одностороннее ( локальное ) исчезновение везикулярного дыхания

5. Оценка характера и изменений бронхиального дыхания

• Физиологическое ( над трахеей и гортанью )
• патологическое - в зоне предполагаемого выслушивания везикулярного дыхания

    А. Локализация

  1. Односторонняя

  2. Локальная

    Б. Громкость

  1. Обычная

  2. Громкое ( металлическое )

  3. Тихое ( компрессионный стелектаз )

    В. Редкие варианты ( амфорическое )

6. Определение наличия побочных дыхательных шумов

• Над всей поверхностью лёгких
• Односторонние
• Локальные

7. На основании качественных характеристик ( длительность, высота, тембр, стабильность ) и дополнительных аускультативных приёмов ( форсированное дыхание, покашливание, напряжение и расслабление мышц  брюшного пресса при закрытых верхних дыхательных путях ) определяется конкретный дыхательный шум

8. Хрипы

• Тембр
• Высота
• Длительность

 Влажные

   Сухие

   Калибр

   Высота

• Мелкопузырчатые
• Свистящие
• Среднепузырчатые
• Гудящие
• Крупнопузырчатые  

   Оральные ( клокочущее

 Оральные ( пение петуха )

  дыхание )

9. Крепитация

   Дифференцируется с мелкопузырчатыми влажными хрипами

    В отличие от них  а) Не меняет калибр ( только громкость )

 б) Качественно напоминает треск волос

при трении их около уха

    При плевропневмонии :

 а) Инициальная

 б) Терминальная

10. Шум трения плевры

Дифференцируется с сухими хрипами, в отличие от них

•  Выслушивается как бы "ближе" к уху
•  Не меняет высоту после кашля
•  Меняет  громкость при нажиме фонендоскопа

на грудную клетку

 г) Сопровождается обычно типичным болевым синдромом

    Качественно напоминает хруст снега, скрип дверной петли

11. Редкие аускультативные симптомы

•  Шум "падающей капли"
•  Шум плеска

12. Оценка взаимосвязи основных и побочных дыхательных шумов

13. Оценка взаимосвязи аускультативных симптомов с данными, полученными другими методами исследования дыхательной системы.