Анемии. Геморрагический синдром

Анемия ( малокровие ) - состояние,  характеризующееся уменьшением количества эритроцитов  (  норма  у  мужчин 4 - 5,1х10.12/л,  у женщин 3,9-4,7х10.12/л ) и снижением содержания гемоглобина в единице  объёма крови ( норма у мужчин 130-160 г/л, у женщин - 120-140 г/л ).

При этом нередко обнаруживаются и качественные изменения  эритроцитов,  их величины, формы и окраски. От истинной анемии следует отличать гемодилюцию,  то-есть разжижение крови за счёт обильного  притока тканевой жидкости, наблюдаемое6 например, у больных в период схождения отёков, после операции с применением искусственного кровообращения.

В то же время истинная анемия может маскироваться сгущением крови при обильной потере жидкости ( обильная рвота,  профузные поносы, про- ливной пот).  Характерной  особенностью  истинной анемии является либо абсолютное уменьшение массы эритроцитов-эритрона,  либо функциональная недостаточность эритрона  вследствие уменьшения содержания гемоглобина в отдельном эритроците.

При малокровии  в  организме  нарушаются окислительные процессы и развивается гипоксия.  Причём клиницист нередко наблюдает  несоответствие между тяжестью малокровия и состоянием больного. Важнейшая роль в устранении анемии и восстановлении нормального состава крови принадлежит костному мозгу, его эритропоэтической функции.

Состояние кроветворения при анемиях можно разделить на 4  типа  : регенераторный нормобластический,  гипорегенераторный  нормобластический, мегалобластический, арегенераторный ( апластический ).

Регенераторный нормобластический,  когда отмечается ускорен- ный темп созревания эритроцитов, повышение содержания эритронормобластов,  ретикулоцитов в костном мозге, где их количество выше, чем в периферической крови.  Анемия обычно носит нормохромный характер.  Часто такое состояние гемопэза характерно для кровопотери.

При гипорегенераторном нормобластическом типе имет  место  замед- ленный темп созревания эритроцитов. В периферической крови наблюдается гипохромная анемия и снижение количества ретикулоцитов. Такой тип кро- ветворения типичен для дефицита железа.

Мегалобластический тип характеризуется переходом кроветворения на эмбриональный тип.  Наличие  мегалоцитов  в костном мозге вызывает задержку созревания нормальных эритроцитов. В периферической крови отмечается мегалоцитарная гиперхромная анемия с повышенным количеством ретикулоцитов и наличием таких патологических элементов, как базофильные эритроциты, тельца Жолли и кольца Кэбота.

При арегенераторном,  апластическом (гипопластическом) типе определяется бедность  костного  мозга  ядросодержащими  клетками лейко- и эритропоэза, нарастает картина жирового замещения костного  мозга.  Со стороны периферической крови отмечается резко выраженная панцитопения.

Этиология и патогенез.  Анемия возникает либо когда убыль эритроцитов в крови вследствие кровопотери или кроворазрушения на данном отрезке времени превышает максимальные возможности регенерации  костного мозга, либо вследствие недостаточной эритропоэтической функции костного мозга,  которая зависит как от дефицита необходимых для нормального кроветворения веществ (железа,  витамина В12,  фолиевой кислоты) - так называемые дефицитные анемии ,  так и от неусвоения  (неиспользования) данных веществ костным мозгом ( так называемые ахрестические анемии ). По существу в основе классификации анемий лежит их деление на 3  большие группы,  как предлагал М.П.Кончаловский, а позднее нескольео видоизменил И.А.Кассирский и Г.А.Алексеев.

1. Анемии вследствие кровопотерь ( постгеморрагические )

1. острая постгеморрагическая ( нормохромная ) анемия
2. хроническая ( гипохромная ) постгеморрагическая анемия

 

11. Анемии вследствие нарушенного кровообразования

      А) Железодефицитные анемии

1. Экзогенная (алиментарная) недостаточность железа
2. Экзогенная  недостаточность железа в связи с повышенными запросами организма
3. Резорбционная недостаточность железа при патологических состояниях  желудочно-кишечного  тракта,"хирургические" железодефицитные анемии

      Б) Железорефрактерные ( сидероахрестические ) анемии

1.          а) наследственные
2.          б) приобретённые

      В) В-12 фолиево-дефицитные анемии

         1. Экзогенная недостаточность витамина В-12-фолиевой

            кислоты    

     2. Эндогенная  недостаточность  витамина   В-12-фолиевой

            кислоты вследствие  нарушенной  ассимиляции  пищевого

            витамина В-12 вследствие выпадения секреции гастромукопротеина

         3. Нарушение ассимиляции витамина В-12-фолиевой кислоты

            в кишечнике

         4. Повышенное расходование витамина В-12-фолиевой кисло-

            ты

      Г) В-12-фолиево-ахрестические анемии вследствие  нарушенной

            ассимиляции витамина  В-12-фолиевой  кислоты  костным

            мозгом

      Д) Дизэритропоэтические  анемии  вследствие  неэффективного

         эритропоэза

      Е) Апластические ( гипопластические ) анемии

      Ж) Метапластические анемии  вследствие  замещения  костного

         мозга     111. Анемии вследствие повышенного кроворазрушения ( гемолитические )

      А) Анемии, обусловленные экзоэритроцитарными факторами

      Б) Анемии, обусловленные эндоэритроцитарными факторами

1. Эритроцитопатии
2. Эритроцитоэнзимопении
3. Гемоглобинопатия  

Постгеморрагические анемии

     Причинами острой анемии от кровопотери являются различные внешние травмы, сопровождающиеся повреждением кровеносных сосудов или кровотечения из внутренних органов. Картина острой постгеморрагической анемии сразу же после кровотечения  складывается  из  собственно  анемических симптомов и картины колляпса.  Может быть резкая бледность кожных покровов, головокружение,  обморочное состояние, частый нитевидный пульс, падение температуры, холодный пот, рвота, судороги. Развивается гипоксия. Если быстро не восполнить кровопотерю,  коллапс, снижение диуреза и почечная недостаточность.

При анализе  крови следует учитывать факт компенсаторного поступления в циркуляцию крови из депо.  При этом имеет место сужение капилляров, уменьшение общего периферического сопротивления, возникает рефлекторная сосудистая фаза компенсации.

Практическому врачу важно знать,  что анемия выявляется не сразу, а спустя 1-2 дня, когда возникает гидремическая фаза компенсации. Снижаются цифры эритроцитов и гемоглобина, без снижения цветового показа- теля, то-есть анемия носит нормохромный характер.

Спусия 4-5  дней  после  кровопотери в крови появляются в большом количестве новобразованные в костном мозге эритроциты -  ретикулоциты, так называемый ретикулоцитарный криз, что свидетельствует о повышенной эритропоэтической функции костного мозга.

Хроническая постгеморрагическая ( гипохромная ) анемия развивается либо в результате однократной, но обильной кровопотери, либо незначительных, но длительных повторных кровопотерь.  Чаще всего это кровотечения из желудочно-кишечного тракта ( язва, рак, геморрой ), а также почечные и маточные кровотечения.  По существу эти анемии являются же- лезодефицитными, так как потеря даже небольших количеств крови  (  1-2 чайные ложки в сутки,  то-есть 5-10 мл ) ведёт к истощению запасов же- леза в организме.

Железодефицитные анемии

     Железодефицитная анемия  - наиболее распространённый вид анемии ( более 80% всех форм ), обусловлена дефицитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо,  что приводит к трофическим расстройствам в тканях.

В норме содержание железа в плазме равняется 14-32 мкмоль/л.  Не- достаток железа в плазме крови - сидеропения,  недостаток его в тканях называется гипосидероз.  Истощение тканевых резервов в организме ( гипосидероз )  приводит  к  расстройству  окислительно-восстановительных процессов в  тканях,  что  выражается  в виде трофических нарушений со стороны эпителиальных покровов.  Дефицит железа развивается, когда его потеря превышает 2 мг/сутки.

Анемия со снижением гемоглобина до 110-90 г/л  считается  лёгкой, 90-70 г/л - средней тяжести и менее 70 г/л - тяжёлая анемия.

Тканевый гипосидероз прявляется трофическими нарушениями.  Так, у больных  отмечаются изменения кожных покровов в виде сухости,  трещин, шелушения. Появляется продольная и поперечная исчерченность ногтей, их неправильный рост,  ломкость. Иногда ногти становятся ложкообразными ( койлонихии,  койлос-впалый),  отмечается выпадение  волос.  Поражается слизистая  оболочка  языка  в виде атрофического глоссита,  появляются трещины в углах рта - ангулярный стоматит.  Развивается сидеропеническая  дисфагия ( симптом Россолимо-Бехтерева ) при изменениях в слизистой пищевода.

У больных встречаются изменения вкуса ( pica chlorotica ) в  виде пристрастия к мелу,  углю, глине ( геофагия ), льду ( погофагия ), извести. Больные едят тесто,  сырой фарш,  яичную  скорлупу.  Извращения обоняния проявляются  тем,  что им нравятся запахи керосина,  бензина, выхлопных газов.

Встречается слюнотечение по  ночам,  учащенное  мочеиспускание  в первой половине дня,  недержание мочи при смехе и недержание газов как отражение слабости сфинктеров.  Наблюдаются отёки под глазами утром  и пастозность ног вечером.

В 10-20%  случаев имеет место сидеропеническая лихорадка - температура в пределах 37,2 С - 37,6 С.

Различают два вида недостаточности железа - эндогенную и экзогенную. При экзогенной анемии имеет место снижение поступления железа при недостаточности питания, а также у женщин в период беременности и лак- тации. Раньше в происхождении анемии большую роль  отводили  нарушению всасывания железа при снижении желудочной секреции.

Следует отметить, что представления о ведушей роли желудка в процессе всасывания  железа устарели,  ибо ахилия не вызывает железодефицитной анемии.  Основной причиной анемии у взрослых,  как было сказано выше, является  кровопотеря,  преимущественно назначительная,  но длительная.

У женщин кровопотеря связана прежде всего с менструальным циклом. Если у нерожавших женщин за одну менструацию теряется 30 мл  крови,  у рожавших в среднем 40-60 мл,  то при обильных менструациях теряется до 100-500 мл крови.  У мужчин большое значение  в  возникновении  анемий придаётся кровопотерям из желудочно-кишечного тракта. Степень кровопотери можно оценить по метке с радиоактивным хромом. Было выявлено, что мелена появляется лишь при потере более 100 мл крови.  Реакция Грегерсена определяет кровь в количестве более 15 мл,  так что  малые  количества крови  можно  и не определить доступными тестами.  Следует помнить, что надо проводить  исследование  желудочно-кишечного  тракта  у всех лиц с железодефицитной анемией. Нарушение абсорбции железа и других веществ, важных для кроветворения, происходит также после резекции желудка или части тонкой кишки.

Дефицит железа встречается часто у девочек подросткового  возраста, особенно родившихся от матерей, страдающих железодефицитной анемией. По данным ВОЗ,  от  дефицита  железа  страдают  700  млн  человек, то-есть каждый 5-6 человек.

По данным статистик высокоразвитых стран ( Швеция, Франция, Вели- кобритания ),  железодефицитной  анемией страдают 7,3-11%  всех женщин детородного возраста,  а у 30%  женщин и у 50%  детей раннего возраста наблюдается скрытый тканевый дефицит железа.  В бывшем Советском Союзе высокий процент железодефицитных анемий встречался в Таджикистане, где женщины много рожают и долго кормят грудью. Так, в 1960-1965 годах бы- ло много больных девочек с ювенильным хлорозом, ибо они родились в тяжёлые военные и послевоенные годы.  Хлороз возникает в период полового созревания. Появляется усталость,  вялость,  сердцебиения, сонливость. Затем развивается алебастровая бледность кожных покровов,  часто с зеленоватым оттенком. Характерны извращения вкуса, дисфагия, то-есть ярко выраженные симптомы гипосидероза.

Течение заболевания хроническое, рецидивирующее. Могут отмечаться нарушения функции печени, сердечной мышцы. Отмечается тахикардия, анемические сердечные шумы - систолический шум на верхушке, обусловленный снижением вязкости  крови,  шум волчка на яремных венах,  связанный со снижением вязкости крови.

Дефицит железа приводи к истощению тканевых резервов железа ( гипосидероз ),  что в свою  очередь  ведёт  к  расстройству  окислитель- но-восстановительных процессов  в тканях и выражается в виде трофических нарушений со стороны эпителиальных покровов.

При эзофагоскопии и рентгенологическом обследовании видны атрофические изменения слизистой оболочки глотки и пищевола.

Картина крови  характеризуется  гипохромной  анемией  - снижением концентрации гемоглобина и низким цветовым показателем ( 0,7 и ниже ). Морфологически определяется  гипохромия  эритроцитов,  их  микроцитоз, анизо- и пойкилоцитоз.

Железорефрактерная или  сидероахрестическая  анемия  - это группа анемических состояний, для которых характерно высокое содержание сывороточного железа  и  рефрактерность к лечению железом.  Наследственные железодефицитные анемии сцеплены с Х-хромосомой и встречаются исключи- тельно у мальчиков и молодых мужчин,  приобретённые - в любом возрасте у мужчин и у женщин. Этиология и патогенез этой анемии связаны с нарушением  активности  ферментных систем,  участвующих в синтезе гема.  У больных отмечается бледность кожных покровов и слизистых. Неиспользуемое  железо  избыточно  откладывается в тканях и органах,  что ведёт к развитию вторичного гемосидероза,  особенно у лиц,  получающих  частые гемотрансфузии. Развиваются симптомы цирроза печени, поражения пожелудочной железы (сахарный диабет), сердечная недостаточность.

В анализах  крови  отмечается  выраженная гипохромия эритроцитов. При нерезко сниженном содержании эритроцитов цифры гемоглобина  достигают 70-80 г/л, а цветовой показатель равен 0,4-0,5, отмечается гиперсидеремия. Костный мозг характеризуется абсолютным преобладанием  клеток эритроидного ряда.

В-12-фолиево-дефицитные анемии

В-12-фолиево-дефицитные анемии связаны с нарушением синтеза РНК и ДНК. Ранее эта анемия называлась по имени авторов,  которые её описали - Аддисон в 1849 году и Бирмер в 1872 году. До открытия печёночной терапии это заболевание было смертельным,  с чем  связан  старый  термин "пернициозная анемия",  что  значит гибельная или злокачественная анемия. Ещё в конце прошлого века появились работы о применении сырой печени рогатого скота в клинической практике.

Последующие экспериментальные исследования Уильяма Кастла,  крупного американского физиолога выяснили взаимоотношения между желудком и гематопоэтической активностью печени. Серия опытов с комбинированным и раздельным кормлением  больных  пернициозной  анемией говяжьим мясом и желудочным соком позволила Кастлу высказать ряд положений.

Выявлено наличие  двух  компонентов гематопоэтического вещества : внещнего, содержащегося в говяжьем мясе и внутреннего,  находящегося в желудочном соке.  В результате взаимодествия двух факторов :  внешнего или экзогенного и внутреннего или эндогенного,  образуется гемопоэтин, который откладывается  в печени и регулирует процессы физиологического созревания костномозговых элементов,  в первую очередь  эритробластов. Внешний фактор Кастла - это цианкобаламин (витамин В-12). Местом выработки внутреннего фактора Кастла - гликопротеина являются париетальные клетки фундальных желёз - гастромукопротеин. Главной функцией внутреннего фактора является образование с витамином В-12 непрочного агрегатного комплекса - протеинцианкобаламина,  который связывается со специфическими рецепторами в нижней и средней части подвздошной кишки,  что способствует всасыванию  витамина  в тонкой кишке,  затем витамин В-12 соединяется с цианкобаламином, которые регулируют образование гемопоэтина в печени, что в свою очередь способствует переходу фоливой кисло- ты в физиологически активную восстановленную форму,  которая участвует в метаболизме клеток кроветворения,  влияя на образование ДНК.  Запасы В-12 в организме настолько велики,  что требуется 3-6 лет для развития дефицита В-12  при  нарушении его всасывания.  Запасы фолиевой кислоты расходуются за 4 месяца.

Экзогенная недостаточность витамина В-12 и фолиевой кислоты может быть нутритивного или алиментарного характера, например, при вскармливании детей козьим молоком, молочным порошком. Может быть радиационная анемия, медикаментозная ( фенобарбиталовая ), а также вследствие нарушения внутриклеточного метаболизма фолатов у больных,  принимающих цитостатические и противотуберкулёзные препараты, и у лиц, употребляющих алкоголь.

Эндогенная недостаточность витамина В-12 возникает вследствие нарушенной ассимиляции  пищевого  витамина В-12 из-за выпадения секреции желудочного мукопротеина. Это может быть истинная анемия Аддисона-Бирмера, симптоматическая  анемия пернициозного типа при раке,  сифилисе, лимфогранулематозе, полипозе желудка.  Нарушенная ассимиляция витамина в кишечнике имеет место при глистной ( дифиллоботриозной ) анемии, при спру, после резекции тонкой кишки.  Повышенное  расходование  витамина отмечается при беременности, при циррозах печени. Встречаются наследственные причины недостаточной секреции внутреннего фактора.  У некоторых больных выявляются антитела к париетальным клеткам желудка и внутреннему фактору.

Клиническая картина  заболевания складывается из триады симптомов : нарушения со стороны кроветворной системы, пищеварительного тракта и нервной системы.  Больные быстро утомляются,  жалуются на головокружение, шум в ушах, "летающие мушки" в глазах, ощущение ватных ног, одышку, сердцебиения,   сонливость.  Затем  присоединяются  диспептические симптомы в виде анорексии и поносов.  Отмечается чувство жжения в языке, парестезии - чувство ползания мурашек, онемение в дистальных отделах конечностей, боли корешкового характера.

Внешний вид  больных  в  период обострения характеризуется резкой бледностью кожи с лимонно-жёлтым оттенком. Склеры субиктеричны. Иногда на лице отмечается пигментация. Больные обычно не бывают истощены. Геморрагических высыпаний, как правило, не бывает. Типичным является поражение языка  -  глоссит  Гентера.  На  языке  появляются яркокрасные участки воспаления,  весьма чувствительные к приёму пищи  и  лекарств, вызывающие у больного чувство боли и жжения.  Когда воспаление охваты- вает весь язык,  он становится как "ошпаренный". В дальнейшем воспали- тельные явления стихают, и сосочки языка атрофируются. Язык становится гладким и  блестящим  ("лакированный  язык").

Гастроскопия выявляет гнёздную гнёздную, реже - тотальную атрофию слизистой желудка. Характерным симптомом является наличие так называемых перламутровых бляшек - участков атрофии слизистой.      Анализ желудочного содержимого,  как правило, обнаруживает ахилию и повышенное содержание слизи. Со времени введения в клиническую практику пробы с гистамином случаи пернициозной анемии с сохрнившейся свободной соляной кислотой в желудочном соке,  то-есть отсутствием ахлоргидрии, стали встречаться чаще.  Печень  большей  частью  увеличена  и чувствительна при  пальпации.  Как правило,  пальпируется нижний полюс селезёнки на 2-3 см из-под края рёберной дуги. Патоморфологической ос- новой нервного  синдрома являются дегенерация и склероз задних и боковых столбов спинного мозга,  или так называемый фуникулярный миелоз  с типичным спастическим парапарезом.

Особенно яркими являются изменения со стороны крови, приводящие к развитию выраженного  малокровия.  Как  низко ни снижается гемоглобин, количество эритроцитов снижается ещё ниже, так что цветовой показатель всегда превышает единицу,  то-есть основным гематологическим признаком является гиперхромная анемия мегалобластического  характера.  Основная масса эритроцитов  имеет  диаметр  9-10  мкм (макроциты).  Встречаются эритроциты диаметром от 12 до 15 мкм (мегалоциты),  которые  избыточно насыщены гемоглобином. По мере прогрессирования обострения в периферической крови появляются мегалобласты в различной степени  их  созревания, могут  быть эритроциты с сохранившимися остатками ядра в виде те- лец Жолли, колец Кэбота, эритроциты с базофильной пунктацией. Не менее характерны и  изменения  белой крови.  Отмечается лейкопения (до 1,5 х 10.9/л и менее ), нейтропения, эозинопения. Среди клеток нейтрофильного ряда  определяется  сдвиг вправо :  наличие своеобразных гигантских полисегментированных форм,  содержащих до 8-10 ядерных сегментов.  Одновременно может  быть  и  сдвиг влево до метамиелоцитов и миелоцитов. Отмечается умеренно выраженная тромбоцитопения.

Костномозговой пунктат  макроскопически  представляется обильным, яркокрасным, что контрастирует с бледным видом периферической крови. У некоторых больных  отсутствуют  оксифильные  формы  -  "синий  костный мозг". Соотношение между лейкоцитами и эритробластами вместо 3:1,  4:1 становится 1:2 и даже 1:3, то-есть наблюдается абсолютное преобладание эритробластов. Картина костного мозга в этих  случаях  сравнивается  с эмбриональным кроветворением. По существу это сравнение не совсем точное, так как при пернициозной анемии мегалобласты отличается от  таковых у человеческих эмбрионов. Характерной особенностью неэффективности мегалобластического эритропоэза является  внутрикостномозговой  распад гемоглобинсодержащих мегалобластов,  создающий  картину гемолитической желтухи, но без ретикулоцитоза,  сопровождающего типичную гемолитическую желтуху.

В анализах крови снижено содержание витамина В-12,  увеличено содержание несвязанного билирубина, дающего непрямую реакцию.

Ещё С.П.Боткин обратил внимание на возможность развития  мегалобластической анемии при инвазии широким лентецом.  Паразит,  находясь в верхнем отделе тонкого кишечника человека, потребляет огромные ресурсы витамина В-12, поступающего с пищей.

Под названием В-12-фолиево-ахрестической анемии,  то-есть  анемии от неиспользования,  имеется в виду состояние, когда костный мозг не в состоянии использовать находящиеся в крови антианемические субстанции, то-есть витамин В-12 и фолиевой кислоты. При этом отсутствуют признаки поражения пищеварительного тракта,  желудочный сок содержит и  соляную кислоту, и  пепсин,  отсутствуют и признаки поражения нервной системы. Отсутствует желтушность, не увеличены печень и селезёнка. Печень умерших от  ахрестической анемии содержит витамин В-12 и фолиевую кислоту, но эти витамины не усваиваются костным мозгом.  В настоящее время  это состояние рассматривается как предлейкоз.

Апластические ( гипопластические ) анемии

Ранее эту  анемию называли панмиелофтиз - чахотка костного мозга. Это заболевание системы крови, характеризующееся угнетением кроветворной функции  костного  мозга и проявлящееся недостаточным образованием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов - панцитопенией. Различают врождённые ( конституциональные ) и приобретённые гипоплазии.  В 1888 году Эрлих впервые описал заболевание у молодой женщины,  при котором остро развилась кровоточивость,  лихорадка,  глубокая анемия и лейкопения, а на вскрытии отсутствовали признаки кроветворения в костном мозге.

Гипоплазия кроветворения  может быть обусловлена рядом факторов: миелотоксическим эффектом обладает ионизирующая  радиация,  химические вещества,  в частности, бензол и его производные, антиметаболиты, противоопухолевые препараты. Миелотоксический эффект развивается при приёме антибиотиков,  особенно левомицетина, противомалярийных препаратов. Реже гипопластическая анемия встречается при туберкулёзе, при беременности,  при  поражении печени.  Иногда причину анемии выявить трудно - идиопатическая форма.  Экзогенная анемия, как было сказано выше, называется миелотоксической.

Может быть эндогенная гипопластическая анемия - это семейная  апластическая анемия Фанкони,  связанная, вероятно, с наследованием гена от одного из родителей по рецессивному типу.  Не исключается, что развитие гипопластической анемии связано с повреждением стволовой клетки. При этом дефицита факторов кроветворения не наблюдается,  напротив, их содержание повышено  в  связи с неполным их использованием уменьшенным по объёму костным мозгом.

Заболевание может протекать остро,  подостро и хронически. В острых случаях процесс начинается с геморрагического синдрома.  Чаще наблюдается постепенное нарастание симптомов.  Появляются адинамия,  слабость,  головокружение,  быстрая утомляемость.  Отмечается восковидная бледность кожных покровов без желтушности.  При развитии тромбоцитопении возникают кровоизлияния на коже,  слизистых оболочках,  на глазном дне. Имеет  место дистрофия миокарда.  Часто присоединяются инфекционно-воспалительные и гнойно-некротические процессы.

Анемия выражена резко,  иногда гемоглобин снижается до 20-30 г/л, анемия носит нормохромный характер,  число ретикулоцитов снижено. Лейкопения может достигать 1х10.9/л и менее.  Она обусловлена в  основном нейтропенией.  Отмечается  резкое  снижение эритроцитов и тромбоцитов. Пунктат костного мозга скудный,  ядерные  элементы  представлены,  как правило,  лимфоцитами,  немногочисленными гранулоцитами и нормоцитами. Мегакариоциты чаще отсутствуют. Трепанобиопсия подвздошной кости выявляет  резкое  преобладание  жирового  костного мозга над кроветворным, иногда отсутствие последнего.

Анемия Фанкони  у детей ( конституциональная апластическая анемия ) или врождённая панцитопения описана в 1927 году у 3  детей  в  одной семье. Чаще  болеют  мальчики.  Причём характерно сочетание гипоплазии костного мозга с другими дефектами  :  микроцефалией,  микрофтальмией, задержкой полового развития.  Наследование болезни аутосомно-рецессивное. Вероятно, имеет место дефект стволовых клеток.

Гемолитические анемии

Общим признаком гемолитических анемий является усиленное разрушение эритроцитов,  обуславливающее  с одной стороны анемию и повышенное образование продуктов распада,  с другой - реактивно усилинный эритропоэз. Увеличение  продуктов распада эритроцитов клинически проявляется желтухой лимонного оттенка, повышенным содержанием в крови несвязанно- го (  неконъюгированного  ) билирубина,  при его отсутствии в моче,  с увеличением содержания в моче уробилина.  Продукты распада эритроцитов раздражают костный мозг,  вызывая выход в кровь молодых эритроцитов, о чёмсвидетельствует ретикулоцитоз.

Эритроцит живёт 90-120 дней.  Разрушаются системой фагоцитирующих мононуклеаров.

Наиболее оправдано  деление гемолитических анемий на врождённые и приобретённые. Наследственные ( врождённые ) гемолитические анемии мо- гут быть обусловлены патологией либо мембраны эритроцитов, либо структуры и синтеза гемоглобина,  а также дефицитом одного из энзимов эритроцитов.

        Наследственные ( врождённые ) гемолитические анемии

1. Мембранопатии эритроцитов

1. микросфероцитарная
2. овалоцитарная
3. акантоцитарная

2. Энзимопенические ( ферментопенические )

     18 групп, связанных с дефицитом того или иного фермента

3. Гемоглобинопатии

 

Врождённые гемолитические анемии

 

Наиболее изученной из этих форм является микросфероцитарная гемолитическая анемия  - болезнь Минковского-Шоффара,  которая наследуется по аутосомно-доминантному типу.  В мембране эритроцитов уменьшено  содержание актомиозиноподобного белка,  фосфолипидов и холестерина,  что приводит к уменьшению общей поверхности эритроцитов и образованию микроцитов. Микроциты имеют диаметр до 6 мкм, толщину 2,5-3 мкм. Эти мелкие клетки интенсивно окрашиваются на мазке, без центрального просветления. Осмотическая стойкость их резко снижена,  так же как их механическая стойкость. Течение болезни отличается разнообразием - от лёгких форм, до  тяжёлых,  с частыми гемолитическими кризами.  Жалобы больных могут отсутствовать. Так, по выражению Шоффара, Эти больные более желты, чем больны. У больных отмечается желтушность кожи, склер и слизистых оболочек. В то же время моча насыщенная, кал резко окрашен. У всех больных увеличена  селезёнка,  у половины больных увеличена печень.  У некоторых больных могут встречаться врождённые аномалии : башенный череп, готическое нёбо, косоглазие, пороки развития сердца и сосудов. На коже голеней обнаруживаются двусторонние язвы.

При гемолитическом кризе возникают интенсивные боли  в  правом  и левом подреберьях,  озноб,  повышение  температуры до 39-40 С,  рвота, усиление желтухи и анемии, увеличение размеров селезёнки.

Нередко у таких больных встречаются пигментные камни в желчевыделительных путях. Единственным методом лечения является спленэктомия.

Овалоцитарная анемия характеризуется наличием в крови овалоцитов. Анемия наследуется по  аутосомно-доминантному  типу,  а  её  патогенез обусловлен дефектом мембраны эритроцитов. Акантоциты ( аканта-шип, колючка ) - эритроциты,  которые имеют на своей поверхности 5-10 длинных узких шипообразных выростов. В мембране таких эритроцитов изменено содержание фосфолипидов.  При стоматоцитозе эритроциты  имеют  в  центре просветление в форме рта. Клиника этих анемий сходна с предыдущей.

Энзимопенические анемии отличаются по патогенезу,  а  клиника  их сходна.

Гемоглобинопатии. Связаны с нарушением структуры и синтеза гемоглобина. После  первого сообщения Полинг в 1949 году о необычном гемоглобине у больного с серповидноклеточной анемией,  было  описано  более 200 различных вариантов аномальных гемоглобинов,  то-есть таких, в ко- торых нарушена последовательность  аминокислот  в  цепях  гемоглобина. Первая номенклатура гемоглобинов была разработана в 1953 году Международным синпозиумом, проведённым Национальным Институтом Здоровья США.

Обычный тип  гемоглобина здорового взрослого был обозначен буквой "А" - от слова adult ( взрослый ),  "F"- фетальный тип ( от слова foetus - плод ),  "Р" - примитивный ( гемоглобин зародыша до 12 недель ). Гемоглобин серповидных эритроцитов был назван гемоглобин S,  от  слова sickle - серп.  Затем было предложено называть вновь обнаруженные аномальные гемоглобины заглавными буквами латинского алфавита.  Скоро все буквы алфавита  были использованы,  и было решено называть их по имени города, лабораторий,  больниц, где они были найдены, или же по фамилии больных.

Серповидноклеточная анемия с  носительством  НвS  характеризуется гемолитическими кризами,  артритами.  Характерен внешний вид больных : астеническое телосложение,  длинные тонкие конечности, увеличение раз- меров живота вследствие спленомегалии.  Довольно часто отмечаются язвы на конечностях.  В крови гемоглобин снижен до 50-60 г/л, эритроциты до 1,5-2,0х10.12/л, серповидность эритроцитов.

Талассемии. В основе их патогенеза лежит наследственное  снижение скорости синтеза одной из нормальных цепей НВ. Так, большая талассемия или болезнь Кули характеризуется клиникой тяжёлой прогрессирующей  гемолитической анемии,  обнаруживаемой  к концу первого года жизни,  что приводит к отставанию умственного и физического развития ребёнка,  появляются признаки "монголоидности", выраженная бледность и желтушность кожных покровов и слизистых, язвы на голенях, изменения в костной системе. В периферической крови присутствуют мишеневидные эритроциты.

Приобретённые гемолитические анемии

1. Иммуногемолитические анемии

1. аутоиммунные
2. изоиммунные

2. Приобретённые мембранопатии

1. пароксизмальная ночная гемоглобинурия
2. шпороклеточная анемия

3. Связанные с механическим повреждением эритроцитов

1. маршевая гемоглобинурия
2. болезнь Мощкович ( микроангиопатическая тромбоцитопения )
3. возникающие при протезировании клапанов сердца

4. Токсические

Иммуногемолитические анемии  характеризуются наличием в крови ан- тител против  антигенов собственных ( аутоиммунные ) или против гаптена, сорбировавшегося на эритроцитах ( гетероиммунные  ).  Аутоиммунные гемолитические анемии могут быть обусловлены наличием тепловых аутоантител,  холодовых агглютининов.  Начало болезни часто постепенное,  но может быть и острым,  с картиной бурного гемолиза и анемической комой. Кожа бледная, желтушная, иногда отмечается акроцианоз. В сыворотке повышено содержание несвязанного билирубина. Селезёнка увеличена умеренно,  хотя возможна спленомегалия.  Положительна прямая  проба  Кумбса. Когда  гемолитическая анемия вызывается холодовыми аутоантителами,  то клиника гемолитической анемии возникает  при  охлаждении.  Наблюдается акроцианоз,  нередко акрогангрены,  синдром Рейно.  Аутоантитела могут появляться при приёме ряда лекарственных препаратов.

Изоиммунные гемолитические анемии могут развиться у новорожденных с несовместимостью систем АВО и резус-фактора плода и матери,  а также при переливании несовместимой крови. При этих анемия положительна непрямая проба Кумбса, выявляющая свободные антитела в плазме.

Приобретённые мембранопатии - болезнь Маркиафавы-Микели.  Заболевание рассматривается как приобретённая эритроцитопатия  с  появлением аномальной популяции эритроцитов. Гемолиз провоцируется самыми различными факторами : состоянием сна, менструациями.