Спонтанный пневмоторакс

Основные вопросы темы.

1. Определение спонтанного пневмоторакса (СПТ).
2. Этиология и патофизиологические изменения организма.
3. Классификация СПТ.
4. Клиника СПТ.
5. Методы диагностики.
6. Необходимый объем экстренной помощи по месту вызова и в стационаре.
7. Показания и принципы хирургического лечения, преимущества торакоскопических вмешательств.

1. Спонтанный пневмоторакс (СПТ) – патологическое скопление воздуха в плевральной полости без нарушения герметичности грудной клетки.

Spontaneus (лат.)- самопроизвольно, без внешнего воздействия. Полагая, что термин «спонтанный пневмоторакс» не отражает сущности этого состояния, так как по природе своей внутриплевральные скопления воздуха происходят не самопроизвольно, а вследствие влияния вполне определенных факторов, целесообразнее заменить его термином «патологический пневмоторакс» [Чухриенко Д.П. и соавт., 1973]. Термин «пневмоторакс» применил в 1803 г . Itard.

2. Частота СПТ – 2,7% - 7% от общего числа больных торакального профиля. Чаще у мужчин 20-40 лет, пониженного питания.

3. Этиология. Наиболее частая причина – буллезная эмфизема (БЭ) –вздутие участков легочной ткани с образованием субплевральных пузырей. Причина БЭ – ограниченные воспалительные процессы с нарушением проходимости мелких бронхов (скопление вязкого секрета, бронхоспазм, стеноз и пр.) как следствие хронических неспецифических заболеваний легких без выраженной симптоматики.

W.Miller различал пузырьки альвеолярной и интерстициальной эмфиземы, которые он соответственно назвал «bullae” и “blebs”. В 1932 г . Kjaergaard предложил три варианта формирования воздушных пузырьков: а) клапанный механизм был обусловлен рубцами, стенозирующими бронх; б) в результате очаговых эмфизематозных изменений без рубцовой ткани; в) имеющие эпителиальную выстилку, т.е относящегося к врожденным кистам легкого. Булла возникает когда эмфизематозное пространство превышает 1 см в раздутом состоянии. В отличие от буллы пузырь характеризуется скоплением воздуха внутри плеврального листка, расслаивающего его.

Причиной БЭ и СПТ могут быть и диффузные пневмосклерозы (гистиоцитоз Х, лейомиомтоз, альвеолиты, ангииты, некоторые формы саркоидоза и др.) и гранулематозы.

К возникновению СПТ может привести врожденная недостаточность a1-антитрипсина (дисбаланс в системе «протеазы-антипротезы» со сдивигом в сторону протеолиза и преобладанием процессов катаболизма), приводящая к ферментативному (трипсиновому) разрушению легочной ткани, в основном у лиц молодого возраста.

Более редкими причинами СПТ являются туберкулез легких, гнойно-деструктивные заболевания (абсцессы, гангрены легких), хотя ранее считалось, что туберкулез является основной причиной СПТ – в 90-95% случаев. В литературе неоднократно обсуждалась роль ишемии легкого как одной из причин деструкции межальвеолярных перегородок. В связи с ростом рака легких он чаще становится причиной СПТ.

Нередко установить причину и характер изменений в легких при СПТ не представляется возможным. Такой пневмоторакс, возникающий у практически здоровых людей называется первичным или идиопатическим.

4. Патофизиологические изменения при СПТ.

Проникновение воздуха в плевральную полость через дефекты в висцеральной плевре происходит в момент вдоха, когда при расширении грудной клетки возрастает отрицательное давление в плевральных мешках, что приводит к присасыванию воздуха из поврежденной ткани легкого. Это превращает отрицательное давление в положительное и способствует сдавлению легочной ткани. Внутрибронхиальное давление выше внутриплеврального и присасывающий механизм будет действовать пока эти величины не уравновесятся, а это зависит от величины, формы и локализации дефекта в легком, наличии или отсутствии клапанного механизма, спаечного процесса в плевральной полости, его распространенности и выраженности. Период свободного проникновения воздуха в плевральную полость называется фазой открытого П. Когда дефект в висцеральной плевре в результате спадения легочной ткани уменьшается и присасывание воздуха в плевральную полость на высоте вдоха практически прекращается, то фаза открытого пневмоторкса превращается в фазу закрытого пневмоторакса. При наличии в области анатомического дефекта вентильного (клапанного) механизма нагнетание воздуха может происходить во время вдоха и выдоха. Клапанный механизм в области дефекта может быть полным и неполным. При наличии полного клапанного механизма обратное поступление воздуха из плевральной полости в бронхиальное дерево невозможно. При гидропневмотораксе также возможен механизм клапанного устройства. Изменение величины внутриплеврального давления приводит не только к определенным нарушениям в биомеханике легких, но в ряде случаев воздействует на средостение.

Спадение (коллабирование) легкого в зависимости от выше перичисленных факторов может быть полным или частичным.

Полное коллабирование возникает при отсутствии сращений, сохранении эластических свойств легкого, наличии большого дефекта в нем или же клапанного механизма при небольшом дефекте. Полное коллабирование легкого чаще возникает при СПТ у практически здоровых лиц.

Частичное коллабирование развивается при незначительном анатомическом дефекте висцеральной плевры, наличии плевральных сращений, ригидности ткани легкого вследствие воспалительных или склеротических процессов (туберкулез, пневмокониозы, хроническая пневмония и пр.)

Это приводит к различной степени нарушения биомеханики дыхания, смещению средостения, сердечно-сосудистым, микроциркуляторным расстройствам, гипоксии. Повышение внутриплеврального давления на вдохе до 20- 30 см . вод.ст. приводит к нарушению дыхательного акта и гибели больного [ЧухриенкоД.П. и соавт.,1973].

5. Классификация СПТ:

- по этиологии:

а) первичный (идиопатический); б) симптоматический.

К идиопатическому относят СПТ у практически здоровых людей.

К симптоматическому – СПТ, возникающий как осложнение различных патологических процессов в легочной ткани;

- по распространенности:

а) тотальный (независимо от степени коллабирования легкого); 

б) частичный (при облитерации части плевральной полости);

- по наличию осложнений:

а) не осложненный;

б) осложненный (кровотечением, клапанным механизмом, эмпиемой). Частота осложнений 40-50% [Путов Н.О.,1984]

6. Клиника СПТ зависит от степени коллапса легкого, наличия осложнений и возраста больного. Может быть острый пневмоторакс (бурная картина – 63%, бессимптомная – 4,2%, латентная – 1,4%), хронический (4,2%) и рецидивирующий (5,4%). Двусторонний СПТ, пневмоторакс единственного легкого. 

Характерны внезапные боли (80%) в соответствующей половине груди, иррадирующие в руку или шею, затрудненное дыхание (одышка, по частоте на втором месте и возникает примерно у 54%), в основном, вследствие невозможности сделать глубокий вдох из-за болей. Появление болей связано с неадекватным раздражением интероцептивных полей. Кашель является третьим по частоте признаком СПТ. – у 28%. Состояние чаще удовлетворительное, боли умеренные. Но может быть коллаптоидное с цианозом губ и слизистых при диффузном поражении легких, тотальном, напряженном пневмотораксе, двустороннем СПТ. Дыхательные экскурсии уменьшены, объем пораженной стороны увеличен. На стороне поражения ослабление голосового дрожания, аускультативно ослабление дыхания, перкуторно - коробочный звук, границы сердца смещены в противоположную сторону. Пульс учащен до 90-100 ударов в минуту.

Механизм гипоксемии при СПТ заключается в нарушении равновесия между перфузией и вентиляцией, а именно, в снижении соотношения V/Q на стороне пневмоторакса. В поджатом под давлением одностороннего пневмоторакса легком уменьшаются дыхательный объем и альвеолярная вентиляция, в то же время перфузия в нем остается прежней.

Скорость рассасывания пневмоторакса лимитируется преимущественно азотом, так как парциальное давление азота в плевральной полости остается на более высоком уровне по сравнению с окружающими тканями.

7. Методы диагностики: рентгеноскопия и графия грудной клетки; плевральная пункция; торакоскопия.

На рентгенограммах (абсолютно достоверный признак) - просветление с отсутствием легочного рисунка, коллабированное легкое, смещение средостения. При рентгенологическом исследовании следует обращать внимание на расположение висцеральной плевры. При сложностях диагностики могут быть применены два приема: рентгенограмма на полном выдохе и лежа на здоровом боку.

Ограниченный СПТ необходимо дифференцировать с буллезными и деструктивными изменениями в легких, аномалиями ребер и тенями, создаваемыми складками кожи и одежды или обусловленными дефектами рентгенограммы.

Плевральная пункция – диагностическая и лечебная манипуляция.

Обнаруживает газ в плевральной полости при его удалении, по объему можно судить о величине бронхоплеврального сообщения. Торакоскопия позволяет осмотреть плевральную полость, определить объем повреждения, выполнить лечебные мероприятия.

8. Принципы лечения: консервативные и оперативные методы лечения.

Консервативное лечение: 1) методы, обеспечивающие самостоятельное расправление легкого; 2) обеспечивающие активное расправление легкого; 3) вспомогательные методы, направленные на устранение дефекта в легком; 4) специальные методы лечения, применяемые для профилактики рецидивирующих и хронических форм СПТ.

• а)покоем; б) лечение поддержанием пневмоторакса; в) применением экспираторов (впервые Duboczy Bela – 1929г, предложил иглу с клапаном, наложение дренажа по Бюлау с клапаном Петрова (створка разрезанного по длине пальца резиновой перчатки, помещенного во флакон с антисептиком) для пассивного вытеснения воздуха при вдохе.
• а)активная аспирация воздуха путем повторных пункций (эффективное при небольших повреждениях висцеральной плевры – удается редко); б) постоянная активная аспирации дренированием, посредством торакоцентеза в 5 межреберье, по передне-подмышечной линии в горизонтальном положении, посредством активной аппаратной аспирации.
• а) олеоторакс (введение стерильного парафина, вазелинового, камфорного, прованского масла или рыбьего жира); б) внутриплевральная аутогемотерапия ( по 70-300 собственной крови с интервалом в 2-3 недели); в) френикотрипсия и пневмоперитонеум.
• а) внутриплевральное введение талька или других раздражающих средств(30%-глюкоза, 5% раствор хлористого кальция, настойка иода, 10% раствор азотнокислого серебра, пенициллина и др. Мы с 1995 года вводим 4% раствор соды по 80 мл ежедневно пока сохраняется сброс воздуха.); б) внутриплевральное разрушение сращений и воздушных субплевральных пузырей под торакоскопическим контролем( бывают одиночные буллы, мелкие, буллы средних размеров и гигантские).

Общепринятая методика дренирования плевральной полости при спонтанном пневмотораксе, заключается в установлении дренажа во втором межреберье по среднеключичной линии, что обеспечивает эвакуацию воздуха. Однако следует признать, что применение такой методики, получившей признание в плановой торакальной хирургии, в экстренных условиях может сопровождаться повреждением подключичных сосудов, а самое главное затрудняет эвакуацию жидкости из плевральной полости, которая появляется у 21% пациентов в результате синдрома «разобщения». Поэтому более безопасным является установка плеврального дренажа в V межреберье по переднеподмышечной линии, так как с учетом законов аэрогидродинамики воздух и жидкость перемешаются в том направлении, где давление ниже, т.е. создание любой системы аспирации позволяет эвакуировать из плевральной полости, как жидкость так и воздух.

Выбор пятого межреберья по переднеподмышечной линии, как наиболее рационального для дренирования плевральной полости, объясняется тем, что, во- первых, этот участок груди является как бы “безмышечным”, во-вторых, после операции причиняет минимальные беспокойства пострадавшему, позволяя ему находиться в горизонтальном положении, и, в-третьих, позволяет эвакуировать как жидкость, так и воздух.

Следует отметить, что, несмотря на хорошо известные правила проведения дренажной трубки в плевральную полость, достаточно часто встречаются технические ошибки, которые приводят к различным осложнениям. Так, введение троакара вблизи нижнего края ребра, особенно при узких межреберных промежутках, приводит к повреждению межреберной артерии, кровотечение из которой чаще всего происходит в плевральную полость. Это кровотечение невозможно остановить консервативными мерами. В таких случаях необходимо применять либо клипирование артерии при торакоскопии, либо перевязку ее при торакотомии. Важно помнить, что и клипирование и лигирование сосуда необходимо выполнять как проксимальнее, так и дистальнее места повреждения.

Техника дренирования плевральной полости. Анестезия мягких тканей на месте введения троакара. Целесообразно иметь троакар диаметром около 10 мм , и соответствующего размера силиконовую трубку. Подготовка трубки для введения в плевральную полость заключается в следующем: отступя от проксимального конца дренажа прорезывается дополнительное отверстие, затем в гильзу троакара вставляется трубка таким образом, чтобы проксимальный конец её был на 5- 6 см длиннее гильзы. Дистальный конец дренажной трубки отмечается спиртовым раствором бриллиантовой зелени по краю гильзы троакара.

Скальпелем прокалываются покровы с последующим превентивным наложением двух лигатур на рану, одна из них должна располагаться по середине раны, чтобы после удаления трубки можно было бы создать достаточную герметичность плевральной полости. Троакар вводится до “ощущения провала” после чего извлекается стилет и устанавливается подготовленная дренажная трубка так, чтобы после извлечения гильзы, “метка” на трубке находились на одинаковом расстоянии от поверхности кожи, как и дистальный конец гильзы. Дренажная трубка фиксируется одной из лигатур, а вторая лигатура временно фиксирует кусочек марли, смоченный раствором спирта, вокруг дренажа и завязывается в виде “банта” (после удаления дренажа лигатура завязывается, чем создается герметичность). Наружный конец трубки, снабженный клапаном, опускают в сосуд с антисептическим раствором. Такое дренирование плевральной полости бывает достаточным, хотя необходимо стремиться к созданию отрицательного давления в системе дренажей.

Дренаж удаляют обычно на 3-5 день при полном расправлении легкого.

9. Оперативное лечение (торакотомия – нуждается 5-10% больных): а) ушивание дефектов легочной ткани; б) разрушение и иссечение сращений и воздушных пузырей; в) декортикация легкого и плеврэктомия; г) резекция легкого.

Показания: продолжающееся внутриплевральное кровотечение; неустранимый дренированием клапанный пневмоторакс; не расправление легкого при активной аспирации в течение 4-5 дней; рецидивы спадения легкого; пневмоплеврит или эмпиема плевры.

В настоящее время предпочтение отдается видеоторакоскопическим методам.

Осложнения СПТ. острая дыхательная недостаточность; острая сердечно-сосудистая недостаточность; кровоизлияния в плевральную полость; экссудативный плеврит; эмпиема плевры; подкожная эмфизема.