Аппендицит

Статистика:

• частота 1/150-200 чел.
• за последние 10 лет частота увел. в 2-3 раза.
• чаще люди, употребляющие мясо.
• чаще жители города.
• чаще в 20-40 лет.
• чаще женщины ( 1 : 1,5 раза).
• составляет 25-30 % всех хирургических больных.
• 50-60 % всех экстренных хирургических больных.
• в последнее время чаще тяжелые формы.
• в последнее время летальность не снижается (0,1-0,6 %).
• Беларусь - 0,15-0,20 %.

 

Развитие: 2-3 мес.  внутриутробного развития,  из первичной кишечной петли, при противочасовом повороте.

Расположение:

1. мезацекально;
   
2. ретроцекально;
   
3. впереди цекума;
   
4. забрюшинно;
   
5. в брыжейке толстой кишки;
6. в полости малого таза;
7. под печенью;
8. слева.

Слизистый слой:

• 9застой в криптах кишечного содержимого -> застой крови, лимфы.
• в подслизистом слое от 300 до 1000 лимф. фолликулов.

Мышечный:

• продольный + циркулярный + продольный.
• снаружи прикрыт брюшиной, при воспалении кот. возникает перитонеальный синдром.
• образует складку Герлага.
• сфинктер Робинсона на границе кишки и аппендикса -> нарушение оттока содержимого.

Кровоснабжение:

бр.   аорта   ->   a.mesehterica   superior  -> a.ileocolica -> a.appendicularis (проходит в свободном крае брыжейки апп-са). От  аппендикулярной  артерии  отходят сегментарные ветви -> сегментарное поражение.

Венозный отток: 

v.appendicularis  -> v.colica -> v.messuperior -> v.port (абсцессы печени) -> правое сердце (миокардит)  ->  легкое (абсцесс).

Лимфоотток:

1. лимфоузлы брыжейки;
2. л/у забрюшинного пространства;
3. подвздошные л/у, паховые л/у.   
   

Иннервация:

за  счет  plexus  mesentericus  superior (симпатические веточки + ветви n.vagi).  Иннервация в 40 раз интенсивнее чем в других отделах ЖКТ.

Функции:

1. рудимент;
2. миндалина кишечника (барьер);
3. выработка лимфоцитов;
4. влияет на рост организма через гипофиз;
5. влияет на перистальтику;
6. влияет на формирование скелета;
7. влияет на функцию вегетативной нервной системы;
8. "зрачок" брюшной полости;
9. имеет мощную иннервацию.

Пути распространения инфекции:

1. венозный (пилефлебит) -> абсцесс  печени  ->  эндокардит  -> абсцесс легкого.
2. лимфатический;
3. по брюшине;
4. по забрюшинной клетчатке;
5. смешанный путь.
   

2. - лимфаденит брыжейки (мезоденит);

• забрюшинная флегмона;
• поддиафрагмальный абсцесс забрюшинной локализации;
• лимфаденит подвздошной, паховой области.

 
3. - абсцессы, гнойники правого латерального канала;

• подпеченочный, поддиафрагмальный абсцессы малый таз:
• гнойники левого канала вплоть до левого поддиафр. пр-ва
• межкишечный абсцесс в левом брыжеечном синусе.
  

4. - забрюшинная клетчатка -> флегмона

•     - поддиафрагмальные гнойники забрюшинного пространства позади коронарной связки печени.
  

Теории  патогенеза:

Ашофф - инфекционная (первичный аффект).

Рейндорф - глисты, инородные тела, каловые камни.

Дьелофуа - застой , перегибы -> нарушение оттока.

Риккер - ангионевроз (нарушения в сосудах).

Давыдовский - роль лимфосистемы (воспаление).

Греков - Ч.О. и баугиниева заслонка - пилорический отдел желудка хорошо иннервированы,  взаимосвязаны между собой  (аппендицит  на фоне язвы, гастрита).

Шамов, Русаков,  Еланский - аллургическая теория  (особ.  белк. пища -> сенсибилизация -> разрешающая доза -> иммунный ответ).

Нервно-рефлекторная:

1. нарушение трофики -> хронические формы;

2. сосудистой иннервации -> деструктивные формы;

3. двигательной иннервации -> без изменений.

!Различные факторы внешней и внутренней среды посылают импульсы в ЦНС.  Если импульсы патологические,  то обратные тоже патологичны. Все импульсы поступают во внутр. органы, а т.к. у аппендикса усиленная иннервация -> возникает аппендицит.

На каком-то этапе присоединяется инфекция,  т.е.  роль инфекции вторична.

!!! Все теории правдивы,  но все ограничены,  кроме нервно-рефлекторной. Заболевание полиэтиологическое,  но  патогенез  единый  - нервно-рефлекторный. Роль инфекции вторична.

Паталогоанатомические  изменения:

Каратальный: утолщение, гиперемия, отечность, дефекты слизистой стенки, ткани инфильтрированы,  мышечный слой неизменен,  в просвете обычное кишечное содержимое.

Флегмонозный: Ч.О.  значительно утолщен, синюшно-багрового цвета, ткань  плотная,  отложение фибрина на брюшине,  в просвете гнойно-геморрагическое содержимое, клеточно-гнойная инфильтрация стенок.

!! при эмпиеме Ч.О. - мешок заполненный гноем.

Гангренозный: черного цвета, гнилостный запах, наложения фибриона, стенка утолщена, местами тонкая, в просвете - жидкое геморрагическое содержимое, зона воспаления ограничена от здоровых тканей демарционной линией.

Классификация:

    клинически   паталогоанатомически

  1. острый  простой

флегмонозный | деструктивные формы.

гангренозный |

инфильтрат (ограниченный перитонит).

 

  2. хронический склероз тканей;

   1) первично   атрофия мышц;

   2) рецидивирующий спайки;

   3) резидуальный (после    деформация;

  острого приступа боль  облитерация;

  остается постоянно).   водянка;

миксоглобулез - изменения в клетках
слиз. обол. -> вырабат. слизь -> мик
     сома бр. полости (ложная) - приобр.
хар-р злокач. опухоли.

Синдромы:

1. болевой;

2. перитонеальный;

3. воспалительный;

4. диспептический.

 Аппендикулярные  симптомы:

1. Воскресенского - появление боли в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью через натянутую поверх живота  рубашку.
2. Ровзинга - при толчкообразных слева боль появляется справа.
3. Ситковского  -  лежа  на левом боку,  боль появляется справа (кашлевой с-м)
4. Бартолье-Михельсона  -  положение  на  левом боку;  боль при пальпации правой подвздошной области.
5. Образцова - боль в прав.  подвздошн.  обл. в момент поднятия правой выпрямленной ноги.
6. Раздольского - поколачивание пальцами.
7. Кохера - боль начинается в подложечной,  затем  переходит  в пр. подвзд. обл.
8. Брендо - боль в пр.  подвзд.  обл.  при надавливании на лев. ребро (у берем.)
   

+ перитонеальные симптомы:

• Щеткина-Блюмберга
• Менделя (поколачивание по бр. стенке)
• Крымова (ч/з паховое кольцо - острая боль справа)
• Lennander - разница t в подмышечной впадине и прямой кишке (в N < 1 C)
• Cremasterica - подтягивание правого яичка
• симптом пареза кишечника - нарастает диаметр живота.
  

Клиника. Диагностика. Лечение

1. Болевой синдром.  Встречается  не  всегда,  преимущ.  в  пр. подвзд. обл., может иррадиировать.

Боль несильная,  терпимая,  не отражает изменений.  По хар-ру постоянная, редко  периодическая; усиливается при движении,  сочетается со слабым нарушением аппетита, ознобом.

Двухфазные изменения во времени:

2. Перитонеальный: - интоксикация;

• лицо Гиппократа;
• обложен язык.

живот вздут, в дыхании не участвует (синдром Винтера).

• напряжены мышцы;
• пальпаторная боль;
• притупление в отлогих местах;
• ослабление перистатики ("гробовая тишина").

+ симптомы Щеткина-Блюмберга, Менделя, Крымова.

3. Воспалительный:

• температура (39 , 38 , 37 )
• лекоцитоз, нейрофилез, сдвиг влево, увел. СОЭ.

4. Диспептический: - тошнота, рвота; - нарушение стула.

ССС - учащение пульса, умен. АД, затем увел., тоны сердца приглушены.

ДС -  дыхание учащенное,  поверхностное,  подвижность легочного края

ограничена, крепитирующие хрипы.

НС - бессоница, внутренняя тревога, заторможенность.

МВС - белок, эритроциты, циллиндры.

Печень - увеличена, болезненна, билирубин увел.

Признаки поражения поджелудочной железы - увел. диастазы.

 + пальцевое исследование прямой кишки.

 

Диагноз ставится  на основании 4 главных синдромов:  аппендикулярных симптомов, наблюдения и исключения других заболеваний.

Клиника острого аппендицита:

Зависит от:

1. расположения Ч.О.: справа - слева;

   сверху - снизу;

   забрюшинно.

2. длительности заболевания:  вначале не все симптомы,  позже - перитонит, др. осложнения.

3. от течения: стабильное с затиханием, прогрессирующее, осложненное.

4. от клинической формы о. аппендицита:

  1) легкая с разрешением;  5) с нагноившемся инфильтратом;

  2) легкая, затянувшаяся;  6) септическая;

  3) быстропрогрессирующая; 7) атипичная;

  4) с инфильтратом;    8) с перитонитом.

У детей: - редко до 2 лет;

• слабые пластические свойства брюшины;
• маленький сальник;
• трудно обследовать;
• преобладают общие симптомы;
• часто токсические формы;
• трудно дифференцировать от пневмонии;
• выбор обезболивания.

У беременных: - изменяется положение Ч.О.;

• трудно определить напряжение мышц;
• есть условия для перитонита;
• труден диагноз в родах;
• можно удалить маточную трубу вместо Ч.О.;
• после операции возможен выкидыш.

У стариков: - дряблость мышц;

• смазаны все симптомы;
• чаще деструкции;
• трудно  отличить  апп.  инфильтрат от рака слепой кишки;
• после операции чаще наблюдается осложнения в лег ких, сердце, сосудах.
  

Диагностика трудных случаях:

• учет анамнеза;
• детальный осмотр;
• обратить внимание на болевой и воспалительный синдромы;
• хорошо отдифференцировать;
• провести динамическое наблюдение.
  

Дифференцировать от:

1. Заболевания грудной полости (пневмония, плевриты, ИМ).

2. Заболевания желудка:  (гастрит,  пищевая интоксикация, проб.

язва жел., прободение опухоли, флегмона стенки).

3. Заболевания печени,  ж.  путей,  12 п.  к-ки, поджел. железы

(абсцесс, печени, холецисти, ЖКБ, прободение язвы, панкреатит).

4. Заболевания кишечника (мезаденит-восп.  л/у, воспаление Мек-

келева диверкула,  кишечная непроходимость, болезнь Крона - воспале-

ние конечных отделов подвздошной кишки.

5. Заболевания матки и придатков:

• аднексит;
• кровотечения из яичника;
• внематочная беременность.

6. Заболевания мочеполовой системы:

• почечная колика;
• подвижная почка;
• пиелит
• цистит;
• почено-каменная б-нь;
• орхоэпидимит;
• гидропионефроз;

7. Заболевания слепой кишки: туберкулез, рак, амебиаз, заворот.

8. Перитониты:

• пневмококковый;
• травматический;
• туберкулезный;
• криптогенный.
• стрептококковый;

9. Инфекционные и др. заболевания:

• брюшной тиф;
• опясывающий лишай;
• тромбоз подвздошных вен;
• радикулит.

 

ПЛАН ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ диагностики о. аппендицит:

общие симптомы  отличающиеся симптомы

    |

почено-    |  по субъективным симптомам

каменная   |  по течению

болезнь    |  по данным общего обследования

    |  по лабораторным данным

    |  по данным специальных методов исследований

    | ( лапароск )

 

ПРИЧИНЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ОШИБОК:

Неполное обследование;

не учтены все данные;

нет дифференциального диагноза;

нет динамического наблюдения;

самоуверенность врача;

не руководствуется тактикой;

апитичность течения.

 

Аппендикулярный инфильтрат:  ограниченный перитонит (1ст. отграничение, 2ст. - рассасывание).

 

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА:

 

Срочная операция, кроме аппендикулярного инфильтрата.

Почему: - нет других методов;

• клиника не соответствует анатомическим изменениям;
• выжидание опасно;
• трудно лечить осложнения.

При операции рассекаем:

1. кожу;

2. подкожную клетчатку;    1. косой(т.Ланца);

3. поверхностную фасцию;   2. параректальный(т.Мак-Бур-

4. апоневроз наружной косой мышцы;    нея)

5. внутреннюю косую мышцу; 3. дополнительный-срединная

6. поперечную мышцу живота;   лапаротомия.

7. поперечную фасцию;

8. предбрюшинную жировую клетчатку;

9. париетальную брюшину.

Иннервация области: n.iliogipogasfricus, n.ilioinginalis.

Кровоснабжение: vasa circumflexa ilium superficialis.

    epigasfrica superficialis

    pudenda exferna.

    vasa epigasfrica inferior

    vasa circumflexa ilium profunda.