Анатомия и физиология пищевода.

 Пищевод – мышечная трубка длиной примерно 25 см ( от глотки до кардиального отдела). Шейный отдел -  5 см, грудной отдел – 15 см, кардиальный отдел 3-4 см.

Анатомия: пищевод - полая цилиндрическая трубка, соединяющая глотку с желудком и расположенная на уровне С₆-Th₁₁.

Отделы:

1.    Шейный отдел. У взрослых простирается от уровня перстневидного хряща (С6) до яремной вырезки рукоятки грудины (Тh2). Длина около 5-8 см.

2.    Грудной отдел - от яремной вырезки рукоятки грудины до пищеводного отверстия диафрагмы (Th10). Его длина 15-18 см. с практической точки зрения в грудном отделе пищевода целесообразна следующая топография:

• Верхняя часть - до дуги аорты.
• Средняя часть, соответствующая дуге аорты и бифуркации трахеи;
• Нижняя часть - от бифуркации трахеи до пищеводного отверстия диафрагмы.

3.    Брюшной отдел. Длина 2.5 - 3 см. переход пищевода в желудок, как правило, соответствует Th11.

Физиологические сужения пищевода:

1. Верхнее - у места перехода нижней части глотки в пищевод (С6-С7).
2. Среднее - при перекресте с левым бронхом (Th4-Th5).
3. Нижнее - в месте прохождения пищевода через отверстие диафрагмы (Тh10). Здесь расположен нижний сфинктер пищевода, препятствующий забрасыванию кислого желудочного содержимого в пищевод.
   

Классификация заболеваний пищевода.

1. Пороки развития	Врожденная атрезия пищевода  и пищеводнотрахеальные свищи. Врожденные стенозы пищевода. Врожденная мембранная диафрагма пищевода. Врожденный короткий пищевод. Врожденные эзофагеальные кисты. Аномалии сосудов.
2.	1.    Травматические повреждения: наружные и внутренние 2.    Ожоги пищевода и их последствия
3. Заболевания пищевода	1.    Дивертикулы: пульсионные и тракционные 2.    Воспалительные заболевания: эзофагит
4. Опухоли пищевода	1.    Доброкачественные опухоли 2.    Злокачественные опухоли
5. Нарушение моторики пищевода (кардиоспазм)	1.    Ахалазия 2.    Эзофагоспазм

Среди всех заболеваний пищевода:

• Рак пищевода – 60-80% (3.4% от всех опухолей, 6-е место)
• Саркома пищевода – 0.04%
• Кардиоспазм 5.1%
• Рубцовые стриктуры 0.7%
• Дивертикулы 0.6%
  

 Пороки развития пищевода.

 Врожденная атрезия пищевода и пищеводнотрахеальные свищи.

Встречаемость: встречается 1 случай на 7-8 тысяч новорожденных (Rosenquist).  Наиболее часто встречается полная атрезия пищевода в сочетании трахеобронхиальным свищом: проксимальный конец пищевода атрезирован, а дистальный соединен с трахеей.  Реже встречается полная атрезия пищевода без трахеобронхиального свища.

Клиника: заболевание проявляется сразу после рождения. При глотании новорожденным слюны, молозива, жидкости моментально возникает нарушение дыхания, цианоз. При полной атрезии без пищеводнотрахеального свища при первом же кормлении возникает отрыжка, рвота.

Диагностика:

• Клинические проявления
• Зондирование пищевода,
• Контрастное исследование пищевода с гастрографином
• Обзорная рентгенограмма грудной и брюшной полости: признаки  участков ателектаза, признаки пневмонии (аспирационной), отсутствие газа в кишечнике. Газ в кишечнике может быть в том случае если имеется соединение нижнего сегмента пищевода с трахеей (свищ).

Лечение:

• Если нет признаков ателектаза, пневмонии – одномоментная операция  закрытия пищеводнотрахеального свища и анастомозирования верхнего и нижнего сегментов пищевода.
• Если же заболевание осложнилось аспирационной пневмонией, ателектазами в легких то проводят следующее лечение: в начале накладывают гастростому, проводят интенсивную терапию до улучшения состояния и затем закрывают свищ и  делают анастомоз между верхним и нижним сегментом пищевода.
• При множественных пороках развития, у сильно ослабленных новорожденных выводят проксимальный конец пищевода на шею, чтобы избежать скопления в нем слюны, и накладываются гастростомия для кормления. Через несколько месяцев выполняют анастомоз. При  невозможности сопоставить верхний и нижний сегменты выполняют пластику пищевода.
  

Врожденные стенозы пищевода.

Как правило, стеноз расположен на уровне аортального сужения.

Клиника: хиатальная грыжа, эзофагит, ахалазия. При значительном сужении пищевода возникает супрастенотическое расширение пищевода. Симптомы, как правило не проявляются до введения в пищевой рацион ребенка твердой пищи.

Диагностика:

• Клинические проявления
• Фиброэзофагогастроскопия
• Контрастное исследование пищевода

Лечение: в большинстве случаев достаточно расширения пищевода путем дилатации или бужирования. Оперативное лечение проводится в случае неуспешного консервативного.

Врожденная мембранная диафрагма пищевода.

 Диафрагма состоит из соединительной ткани , покрытой  ороговевающим эпителием. В этой диафрагме часто есть отверстия, через которые может проникать пища. Локализуется почти всегда в верхнем отделе пищевода, гораздо реже - в среднем отделе.

Клиника: основным клиническим проявлением является дисфагия, которая возникает при введении в рацион ребенка твердой пищи. При значительных отверстиях в мембране пища может попадать в желудок.  Такие пациенты как правило тщательно все пережевывают, чем предотвращают застревание пищи в пищеводе. Мембрана под действием остатков пищи часто воспаляется

Диагностика:

• Клинические проявления
• Контрастное исследование пищевода

Лечение: постепенное расширение пищевода зондами различного диаметра. При диафрагме полностью перекрывающей просвет необходимо удаление ее под эндоскопическим контролем.

Врожденный короткий пищевод.

 Считается, что при внутриутробном развитии развитие пищевода идет медленее, а часть желудка, проникая через диафрагму формирует нижний отдел пищевода. Врожденный короткий пищевод встречается при синдроме Марфана, встречаются семейные случаи заболевания.

 Клиника: клинические проявления аналогичны таковым при скользящей хиатальной грыже - боли в грудной клетки после еды, изжога, может быть рвота.

Диагностика:

• Клинические проявления
• Часто дифференцировать врожденный коротки пищевод от скользящей хиатальной грыжи можно только при операции
• Фиброэзофагогастроскопия

Лечение: при симптоматике - хирургическое, как правило, при отсутствии сращений пищевода и аорты можно восстановить нормальное положение пищевода и желудка путем его растяжения.

Врожденные пищеводные кисты.

 Кисты располагаются интрамурально, параэзофагеально. Выстланы такие кисты бронхиальный, пищеводным эпителием.

 Клиника: у детей кисты могут вызывать дисфагию кашель, нарушение дыхания, цианоз. У взрослых кисты как правило, меньше 4 см, если более 4 см то клиническая симптоматика такая же как и при лейомиомах. Кисты могут осложняться медиастинитом при инфицировании, кровотечением и озлокачествлением.

Лечение: удаление кисты при фиброгастроскопии.

Аномалии сосудов.

 Врожденные аномалии аорты и крупных сосудов могут сдавливать пищевод и вызывать дисфагию. Например аномальная правая надключичная артерия. Как правило, дисфагия проявляется в первые 5 лет жизни. Иногда встречается двойная дуга аорту, которая окружает трахею и пищевод и при еде возникает цианоз и кашель, а позже присоединяется дисфагия

 Лечение заключается в удалении соединительно-тканного кольца, связывающего сосуд и пищевод без вмешательства на сосудах.

Повреждения пищевода.

Травматические повреждения (наружные и внутренние)

Ожоги и их последствия

Травматические повреждения.

 Классификация:

• Внутренние (закрытые) - повреждения со стороны слизистой оболочки
• Наружные (открытые), со стороны соединительнотканной оболочки или брюшины. Как правило, сопровождаются повреждением кожных покровов тела при ранениях шеи, грудной клетки и живота.
• Этиология.
• Ятрогенные диагностические и лечебные мероприятия (эзофагоскопия, бужирование, кардиодилатация и назогастральная интубация ЖКТ), трахеостомия, интубация трахеи.
• Травма пищевода во время операций на органах грудной клетки, шеи и живота.
• Инородные тела.
• Заболевания пищевода, ведущие к перфорации его стенки (опухоли, язвы, химические ожоги и т.п.).
• Разрывы пищевода чаще всего происходят после рвоты (75% случаев), напряжения и кашля: синдром Мэллори-Вейс - разрыв слизистой оболочки пищевода, что проявляется кровотечением после сильного приступа рвоты. Хирургическое вмешательство требуется в 10% случаев; спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) обычно происходит выше места перехода пищевода в желудок. Диагноз потверждается присутствием воздуха в левом средостении. Показано немедленное хирургическое вмешательство.
• Ранения шеи, грудной клетки, живота, нанесенные холодным или огнестрельным оружием.
• Разрывы пищевода при закрытых повреждениях  тела.

Различают полные и неполные повреждения пищевода. Неполное повреждение - разрыв в пределах одной или нескольких оболочек, но не всей толщи органа. Полное повреждение  - на всю глубину стенки органа. При локализации в шейном отделе развивается около- или запищеводная гнойно-некротическая флегмона шеи; в грудном отделе - медиастенит, а при повреждениях плевры - плеврит, перикарда - перикардит, в брюшном отделе - перитонит.

Клиника.

1. Боль по ходу пищевода.
2. Ощущение инородного тела в пищеводе.
3. Гиперсаливация.
4. Кровавая рвота.
5. Подкожная эмфизема.
6. Выделение слюны через рану.
   

Диагностика.

1. Рентгенологическое исследование: обзорная рентгенография - эмфизема средостения или клетчатки шеи, гидропневмоторакс, пневмоперитонеум. Контрастная рентгенография (на спине, боку, на животе) - определение размера дефекта и его локализацию.
2. Эзофагоскопия  жестким эзофагоскопом под наркозом.
   

Лечение.

Консервативное: полное исключение энтерального питания, медикаментозная коррекция нарушений гомеостаза, антибиотикотерапия направленного действия.

Хирургическое: задача хирургического лечение - устранение дефекта.

• Радикальные операции: устранение дефекта в стенке пищевода и дренирование околопищеводной клетчатки тем или иным доступом.
• Паллиативные операции: в зависимости от уровня повреждения выполняют дренирование флегмоны: в шейном и верхнегрудном отделах до уровня Th4-Th5 - шейная боковая медиастинотомия. В нижней трети грудного отдела пищевода - нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных. Гастростомия выполняется в послеоперационном периоде для облегчения питания больного.

Инородные тела пищевода.

Общее:

• Причины попадания инородных тел в пищевод: непреднамеренные (случайного проглатывание), преднамеренные (у психически больных).
• Уровень задержки инородного тела: острые инородные тела застревают в начальном отделе пищевода, крупные и без острых углов предметы -в  местах физиологических сужений.
• Причины способствующие задержке инородного тела: спазм мускулатуры пищевода, в ответ на раздражение слизистой оболочки инородным телом и патологические изменения стенки (опухоли, дивертикулы, стриктуры).
• Ранняя перфорация стенки возможна при попадании острых инородных тел. Некрозы, пролежни и поздняя перфорация стенки при больших инородных телах без острых углов.

Клиника:

1. Чувство страха.
2. Боль постоянная или при глотании, локализующаяся: в горле, в области яремной ямки, за грудиной.
3. Дисфагия обусловлена спазмом мускулатуры пищевода и воспалительным отеком его слизистой оболочки.
4. Регургитация, вплоть до полной непроходимости пищевода.
   

Осложнения:

1. Кровотечение из поврежденных сосудов различной степени выраженности.
2. Травматический эзофагит и перфорация стенки вследствие длительного пребывания инородного тела.

Диагностика:

1. Жалобы
2. Инструментальные методы: многоосевое рентгенологическое исследование рентгенконтрастных инородных тел позволяет уточнить диагноз и определить их расположение; эзофагоскопия показана во всех случаях,  так как дает возможность не только верифицировать инородное тело, но и удалить его.

Лечение:

• Консервативное: удаление тела с помощью жесткого эзофагоскопа
• Хирургическое: эзофагостомия, удаление инородного тела, зашивание стенки пищевода. Показания: перфорация стенки, кровотечение, неудачная попытка эндоскопического удаления.
  

Химические ожоги пищевода.

 Едкие вещества (щелочи и кислоты) вызывают тяжелые ожоги пищевода. Часты суицидальные попытки среди взрослых и несчастные случаи у детей, связанные с приемом уксусной эссенции, щелочей или детергентов (например, хлорной извести). Наиболее опасные крепкие щелочи, применяемые в быту. Меньшим повреждающим действием обладают аммиакосодержащие моющие, отбеливающие и дезинфицирующие вещества, некоторые медикаментозные средства. Кислоты вызывают больше повреждений в желудке, чем в пищеводе. Раннее появление ожогов полости рта (или их отсутствие) и наличие дисфагии не отражает степени повреждения пищевода. Оценка степени повреждения требует срочного проведения эндоскопии. При лечении ожогов пищевода рекомендуют немедленно назначать кортикостероиды и антибиотики широкого спектра действия. У выживших возможно развитие стриктур и карциномы пищевода в отдаленных сроках.

Этиология.

 Случайный или преднамеренный (с суицидальной целью прием внутрь концентрированных кислот (уксусная эссенция, аккумуляторные электролит) или щелочек (нашатырный спирт, каустическая сода).

Патогенез.

1. Кислоты вызывают коагуляционный некроз тканей с образованием плотного струпа, который препятствует проникновению вещества вглубь и уменьшает попадание его в кровь.
2. Щелочи вызывают колликвационный некроз, который способствует переносу и распространению щелочи на здоровые участки. Ожоги щелочами характеризуются более глубоким и распространенным поражением стенки пищевода.
3. Принятое внутрь вещество, помимо местного, оказывает и общетоксическое действие с развитием полиорганной недостаточности (прежде всего печеночно-почечной).
   

 Выделяют 4 стадии патологоанатомических изменений:

I	Гиперемия и отек слизистой оболочки
II	Некроз и изъязвление слизистой оболочки
III	Образование грануляционной ткани
IV	Рубцевание

 

 Степень морфологических изменений зависит от концентрации едкого вещества, его количества, степени наполнения желудка, сроков оказания первой помощи, характера принятого вещества.

 

Клинически выделяют три степени ожога пищевода:

I	Гиперемия и отек слизистой оболочки
II	Поражение слизистой оболочки и подслизистой основы
III	Поражение всех оболочек пищевода

 

Клиника.

Острая стадия (5-10 суток):

1. Боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области.
2. Гиперсаливация.
3. Дисфагия.
4. Шок в ближайшие часы после травмы.
5. Ожоговая токсемия через несколько часов начинается превалировать.

Стадия мнимого благополучия (7-30 сут): в результате отторжения некротизированых тканей пищевода приблизительно с конца 1-й недели становится несколько более свободным.

 Осложнения: пищеводные кровотечения, перфорации стенки пищевода, при наличии обширных раневых поверхностей развивается сепсис.

3 стадия - образование стриктуры (от 2 до 6 мес, иногда годами). На стенке пищевода различной протяженности вялозаживающие участки. Раневые поверхности покрыты струпом, легко кровоточат. Дисфагия может дойти до степени полной непроходимости пищевода. При высокорасположенных стриктурах ларингоспазм, кашель, удушье обусловлены попаданием пищи в дыхательные пути.

Лечение.

Ожоги:

1. Промывание полости рта и желудка растворами антидотов.
2. Обильное питье (вода, молоко) с последующим вызыванием рвоты.
3. Обязательное раннее ( в первые часы) промывание желудка (объем жидкости по возрасту - от 1 до 5 л).
4. Интенсивная противошоковая терапия.
5. Седативные препараты (пипольфен, супрастин).
6. Дезинтоксикационная терапия.
7. При развитии острой почечной недостаточности - методы экстракорпорального очищения крови (вплоть до гемодиализа).
8. Инфузионная терапия под контролем диуреза ( по показаниям - форсированный диурез), антибиотикотерапия.
9. Кортикостероидная терапия.
10. Питье рыбьего жира, растительного масла.
11. При ожогах 2-3 степени раннее ( с 7-8 дня) бужирование соответствующим возрастному просвету пищевода бужом.

Лечение осложнений:

1.   Раннее бужирование пищевода в течение 1-1.5 месяца в сочетании с кортикостероидами и лидазой.

2.   В стадии образования стриктуры основной метод лечения - бужирование.

• Показания: бужирование показано всем больным с послеожоговыми стриктурами пищевода (если удается провести через сужение металлический проводник).
• Противопоказания: медиастенит, бронхопищеводный свищ.

Виды бужирования:

1. "Слепое" - через рот.
2. Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику (наиболее часто).
3. Под контролем эзофагоскопа. Показано, когда возникают затруднения при проведении проводника.
4. По принципу "бужирование без конца" (при наличии гастростомы у больных с извитыми и множественными стриктурами).
5. Ретроградное (через гастростому).

Показания к оперативному лечению:

1. Полная облитерация просвета пищевода.
2. Неоднократные неудачные попытки проведения бужа через стриктуру.
3. Рецидив стриктуры после бужирования.
4. Пищеводно-трахеальные, пищеводно-бронхиальные свищи.
5. Перфорация пищевода при бужировании.
6. Более двух лет с момента ожога.

 

Типы операций:

1. При сегментарных стриктурах - частичная пластика пищевода.
2. При обширных стриктурах - тотальная пластика пищевода с предгрудинными или внутригрудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки.
   

Дивертикулы пищевода.

Тема лекции Рак пищевода.

Эпидемиология.

 Составляет 5% от всех опухолей желудочно-кишечного тракта. Заболеваемость составляет примерно 3.5% на 100 тысяч населения. Встречается чаще у мужчин (3:1) чем у женщин и негроидной рассы (3.5 :1). Наиболее высокие уровни заболеваемости отмечаются в Китае, Японии, Финляндии, Иране.

Этиология.

Этиология до конца не изучена, однако существует ряд факторов риска:

1. Синдром Пламмера-Винсона (Plummer-Vinson) у женщин, который включает симптомы: сидеропеническая анемия, глоссит, эзофагит. При этом синдроме частота возникновения рака пищевода примерно 10%. Синдром чаще встречается в Швеции.
2. Постоянное употребление горячей пищи и напитков (кипяток).
3. Употребление алкоголя и табака являются независимыми факторами риска, однако, в сочетании увеличивают риск.
4. Стриктуры пищевода, обусловленные ожогом щелочью, кислотой, горячей жидкостью.
5. Длительно существующая ахалазия пищевода (риск возникновения рака пищевода -5%). Лечение ахалазии путем миотомии не снижает риск заболевания.
6. У пациентов с аутосомно-доминатным заболеванием, характеризующемся гиперкератозом ладоней и стоп риск развития рака пищевода составляет 37%. Развивается как правило, плоскоклеточный рак.
7. Пищевода Баррета (Barrett'sesophagus) - состояние при котором желудочный эпителий (однослойный, однорядный, цилиндрический) находится более чем на 3 см выше кардии, в дистальном отделе пищевода. Риск возникновения рака пищевода у таких пациентов примерно в 30 раз выше чем в популяции.
   

Классификация.

• Наиболее часто встречающающаяся форма - плоскоклеточный рак (60%). Примерно 15% встречается в шейном отделе, 45% - в среднем, и 40% - в нижнем отделе.
• На втором месте по частоте находится аденокарцинома, чаще всего развивающаяся у пациентов с пищеводоа Баррета (40%).
• Редкие опухоли пищевода - мукоэпидермоидная карцинома и аденокистозная карцинома.
  

Клиническая классификация и классификация TNM.

TNM классификация					Клиническая классификация
Т1	Собственная пластинка слизистой/подслизистая				Т1	Меньше или 5 см без обструкции
Т2	Мышечная оболочка				Т2	Более 5 см/обструкция/рост по всей окружности
Т3	Адвентиция				Т3	Опухоль за пределами пищевода
Т4	Опухоль распространяется на соседние ткани и органы
N1	Регионарные лимфоузлы				N1	Для шейного отдела - надключичные и шейные лимфоузлы
	N1	N1		N1	N1	Для внутригрудных отделов - медиастинеальный, перигастральные узлы
					М1	Отдаленные метастазы (нерегиональные лимфоузлы, органы).

Классификация по стадиям.

Стадия 1	Т1N0М0
Стадия 2А	Т2,3 N0 М0
Стадия 2Б	Т1,2 N1 M0
Стадия 3	Т3 N1  или Т4N0N1
Стадия 4	Любая Т, любая N, М1

Регионарные  лимфатические узлы для верхней трети пищевода - надключичные, паратрахеальные, верхние параэзофагеальные, паракардиальные;  для средней трети -  паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагеальные, паракардиальные; для нижней трети - параэзофагеальные,  паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника. 

Клинические проявления.

Жалобы: дисфагия, похудание, боль в грудной клетке, кашель, поперхивание, гиперсаливация, регургитация (пищеводная рвота) и др.

Симптомы:

1.    Дисфагия - затрудненное глотание.  При раке пищевода дисфагия, как правило, нарастает. Различают несколько степеней дисфагии:

1 степень	Затруднение прохождения твердой пищи
2 степень	Затруднение прохождения кашицеобразной пищи
3 степень	Затруднение прохождения жидкости

Прогрессирующая дисфагия при приеме твердой пищи указывает на обструкцию пищевода. Стойкая дисфагия при приеме твердой пищи возникает при сужении просвета пищевода до 1.2 см и меньше. Дисфагия при приеме жидкостей, кашель, охриплость голоса и кахексия - симптомы запущенной карцинома пищевода.

2.    Прогрессирующее похудание.

3.    Повышенная саливация.

4.    Регургитация (срыгивания, "пищеводная рвота").

5.     Боли при глотании. Боль означает распространение опухоли за пределы стенки пищевода.

 При поражении органов грудной полости: тупые боли в груди,  синдром верхней полой вены, кашель - при образовании пищеводно-трахеальной фистулы, синдром Горнера (поражение симпатического нерва), паралич диафрагмы (поражение диафрагмального нерва), выпот в плевральную полость, массивная рвота кровью при образовании пищеводно-аортальной фистулы (абсолютно летальна).

Общие неспецифические симптомы: адинамия, утомляемость, безразличие, похудание, беспричинный субфебрилитет.

Диагностика.

1. Жалобы больного (см выше).
2. Анамнез (см факторы риска).
3. Объективное исследование.
4. Инструментальные и лабораторные методы исследования:

• Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет установить диагноз, определить локализацию и протяженность опухоли. Характерными признаками является сужение пищевода и супрстенотическое расширение, неровные ("изъеденные") края стенки, можно обнаружить пищеводно-трахеальный свищ.
• Эзофагоскопия - наиболее важное исследование в диагностике рака пищевода. При выполнении эзофагоскопии устанавливают характер роста опухоли, ее локализацию, протяженность, выполняю биопсию.
• Бронхоскопия. Выполняют для оценки возможности прорастания опухоли в трахеобронхиальное дерево и для оценки движения голосовых связок.
• Компьютерная томография. Выполняют для оценки местного распространения опухоли по лимфатическим сосудам, а также для обнаружения возможных отдаленных метастазов.
• Внутриполостное ультразвуковое исследование позволяет оценить степень прорастания опухоли.
• Лапартомия и биопсия чревных лимфатических узлов, при поражении которых радикальная операция не производится.

 Лечение.

1.    Хирургическое лечениепроводят при поражениях нижней трети или дистальной части средней трети пищевода. Преимущество оперативного вмешательства - восстановление просвета органа. Операционные доступы: правостороннаяя торакотомия; лапаротомия, диафрагмотомия, шейная медиастинотомия слева. Операция представляет собою резекцию или полное удаление пищевода с реконструктивной операцией. Для восстановления непрерывности ЖКТ и пластики пищевода используется либо желудок, либо ободочная кишка.   Различают одно- и многоэтапные операции. Чаще у сохранных больных, среднего возраста производят  одноэтапные операции - резекция пищевода с опухолью и анастомоз. Одномоментные операции лучше выполнять при локализации опухоли в дистальных отделах пищевода.  Операция Торека - первый этап хирургического лечения, заключается в резекции пищевода с опухолью. Проксимальный конец выводят на шею (эзофагостома) и накладывают гастростому.  Второй этап хирургического лечения - восстановление проходимости пищевода с помощью создания искусственного пищевода по Ру-Герцену: мобилизуют тощую кишку в 30-40 см от трейцевой связки, пересекают ее. Верхний конец ее сшивают с пищеводом, нижний - с кишкой. Кишку проводят под кожей на передней грудной стенке. Полную проходимость пищевода производят через 3-4 недели, когда нижний конец кишки подшивают к желудку. Паллиативные операции выполняются при непроходимости пищевода, и заключаются в наложении гастростомы и эзофагостомы.

2.    Лучевое лечение является дополнением к хирургическому лечению. Лучевая терапия показана при локализации поражений в проксимальной части средней трети или в верхней трети пищевода. Средняя доза составляет примерно 40-60 Гр.

3.    Химиотерапия практические не оказывает влияния на длительность жизни больных. Более обнадеживающие результаты получены при сочетаниях химио- и лучевой терапии. Химиотерапия и лучевая терапия, проводимая перед операцией, уменьшает размеры опухоли и улучшает отдаленные результаты оперативного лечения.

Прогноз.

 При оперативном лечении 5-летняя выживаемость для всех групп больных - 5-15%. У пациентов, оперированных на ранних стадиях заболевания (без видимого поражения лимфатических узлов), 5-летняя выживаемость повышается до 30%.

Сноски:

1.    Синдром Пламмера -Винсона. Проявлением этого синдрома являются мембраны в верхней трети пищевода, обычно у людей среднего возраста, как правило у женщин с выраженной адентией, атрофичной слизистой оболочкой полости рта, анемией и дисфагией. Чаще мембраны расположены сразу ниже входа в пищевод. Лечение заключается в дилатации пищевода, применении препаратов железа.

2.    Ахалазия  пищевода (кардиоспазм, мегаэзофагус, ахалазия пищевода) - нервно-мышечное заболевание, расстройство моторики пищевода, проявляющееся нарушением прохождения пищи в желудок не за счет препятствия (в том числе не обусловленное гастрозофагельным рефлюксом), а в результате недостаточного рефлекторного открытия нижнего сфинктера пищевода при глотании и беспорядочной перистальтики вышележащих отделов пищеводной трубки. Симптомы:

• дисфагия, которая возникает внезапно (среди полного здоровья) или развивает постепенно, наблюдается при приеме пищи и жидкостей у 95-100% больных. Усиливается после нервного возбуждения, поспешной еды, при приеме плохо прожеванной пищи. Зависит от температуры пищи. Холодна пища проходит свободно. Теплая - с большим трудом или не проходит совсем. Дисфагия уменьшается под влиянием различных приемов, найденных самими больными (например, ходьба, гимнастические упражнения, повторные глотательные движения, заглатывание воздуха, запивание большим количество воды). Эту дисфагию также называют парадоксальной ,  так как плотная пища проходит в желудок лучше, чем жидкая.
• Регургитация (рвота неизменной пищей): при незначительно расширении пищевода наступает после нескольких глотков, при значительной дилатации пищевода бывает более редкой, но обильной.
• Боли за грудиной возникают при переполнении пищевода и исчезают после срыгивания или прохождения пищи в желудок. Могут быть связаны со спазмом мускулатуры пищевода. В этом случае боли купируют нитроглицерин, атропин, амилнитрит, коринфар.
• Потеря массы тела

Классификация:

1 стадия	Непостоянный функциональный спазм без расширения пищевода
2 стадия	Стабильный спазм с нерезким расширением пищевода
3 стадия	Рубцовые изменения (стеноз) нижнего сфинктера пищевода с выраженным расширением пищевода
4 стадия	Резко выраженный стеноз кардии с большой дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода и эзофагитом.