Закрытие дыхательных путей

Закрытие дыхательных путей — относительно частый вид механи­ческой асфиксии, что происходит при локализации мягких предметов (ткань, бумага, вата) в ротовой полости с ее заполнением, в носоглотке с закрытием просвета входа в гортань — так называемый кляп. В просвет дыхательных путей попадают различные твердые предметы — куски пищи, зубные протезы, пуговицы, горошины, части детских игрушек и др. Они, как правило, закупоривают просвет голо­совой щели, что и служит препятствием для свободного прохождений воздуха. При аспирации рвотных масс они закрывают просвет дыхатель­ных путей, включая и мелкие бронхи. Такой вид механической асфик­сии возникает при ряде заболеваний, сопровождающихся нарушением глоточного рефлекса, при сильном алкогольном опьянении, а также мо­жет встретиться и в клинических условиях, когда рвотные массы попадают в просвет дыхатель­ных путей при неправильной даче наркоза и одновремен­ном западении языка.

Механизм развития ас­фиксии при закрытии дыха­тельных путей различными предметами и жидкостями принципиально одинаков, но в зависимости от воздействия инородных предметов на отдельные участки дыхатель­ных путей и глубину их проникновения присоединяются факторы, ко­торые непосредственно оказывают влияние на генез наступления смерти. При попадании в дыхательные пути инородных тел смерть может произойти от асфиксии (закрытие дыхательных путей) или от шока, вследствие раздражения слизистых оболочек (гортани, трахеи, бронхов), что приводит к рефлекторной остановке сердца. От шока смерть наступает очень быстро, в считанные секунды, при асфиксии наблюдаются все выше описанные стадии, которые длятся 5-6 минут.

При введении мягких предметов в полость рта и закрытии просвета входа в гортань, развивается патофизиологическая картина, соответст­вующая обычному течению асфиксии с выраженными асфиктическими признаками. При попадании в дыхательные пути твердых тел также развиваются признаки, характерные для острой гипоксии. Крупные ино­родные предметы обычно не проникают дальше голосовой щели горта­ни, но вызывают резкое раздражение ветвей верхнегортанного нерва и, как следствие — рефлекторный спазм голосовой щели, что и приводит к смертельному исходу. Особенно важную роль в генезе смерти играет рефлекторное воздействие при попадании в дыхательные пути инород­ных тел у детей. В дыхательные пути могут аспирироваться мелкие предметы (пуговицы, шарики, горошины), закупоривающие бронхи со­ответствующего диаметра, что вызывает образование эмфиземы отдель­ных долей легких. Иногда инородные предметы, располагаясь свободно в трахее и крупных бронхах, в стадии одышки могут перемещаться. Движение инородных предметов раздражает окончания нижнегортан­ного нерва и нервов трахеи, а также нервов, иннервирующих бронхи, что приводит к возникновению резкого спазма голосовой щели с последующим развитием острой асфиксии. У людей пожилого возраста раз­дражение верхнегортанного нерва инородными предметами может при­вести к быстрой остановке сердца в начале развития асфиксии.

Асфиксия может развиться при попадании рвотных масс в просвет дыхательных путей. При большом количестве рвотных масс прекраща­ется доступ воздуха в легкие, причем мелкие и мельчайшие бронхи ока­зываются закупоренными кусочками пищи. При относительно неболь­шом количестве рвотных масс, попавших в дыхательные пути, одним из ведущих моментов в генезе наступления смерти является рефлекторные спазм голосовой щели вследствие раздражения окончаний нервов тра­хеи и бронхов. Спазм голосовой щели приводит к повышению внутри легочного давления, что способствует глубокому проникновению пище­вых масс в мелкие и мельчайшие бронхи.

Диагностика смерти, наступившей от закрытия дыхательных путей, в большинстве случаев не представляет больших затруднений. Наличие мягких предметов, заполняющих полость рта, указывает на конкретный вид механической асфиксии. При этом могут наблюдаться участки осаднений на коже вокруг рта и слизистой губ, которые образуются при вве­дении инородных предметов в ротовую полость. Мягкое небо обычно оказывается прижатым к задней стенке носоглотки. При исследовании просвета гортани, трахеи и крупных бронхов обнаруживаются различ­ного рода инородные предметы; иногда можно видеть поврежденный эпителий с участками кровоизлияний в области голосовых связок. Ги­перемия слизистых трахеи и бронхов при наличии единичных твердых тел в их просвете также подтверждает смерть от обтурации. Обнаруже­ние пищевого содержимого на всем протяжении дыхательных путей сви­детельствует о задушении рвотными массами. Легкие при этом эмфизематозно расширены, неравномерно бугристы, на ощупь определяются твердые мелкие включения. На разрезе легких из мелких бронхов вы­текают и выделяются при надавливании пищевые массы. В крупных бронхах, трахее, полости рта, пищеводе и желудке обнаруживается идентичное пищевое содержимое.

Нужно иметь в виду, что оказание медицинской помощи с примене­нием искусственного дыхания, сопровождающегося давлением на об­ласть груди и живота (особенно при переполненном пищей желудке) может вызвать перемещение пищевого содержимого из желудка в пище­вод, а затем и затекание его в верхние дыхательные пути. Такое же явление иногда наблюдается при выраженном гниении трупа. В этих случаях пищевые массы обнаруживаются только в трахее и крупных бронхах. Какие-либо признаки раздражения слизистых верхних дыха­тельных путей отсутствуют.

При извлечении внутренних органов из грудной полости необходи­мо соблюдать осторожность, так как эксперт, сдавливая рукой органы шеи, может искусственно протолкнуть случайно попавшее пищевое со­держимое из трахеи в просвет бронхов среднего и мелкого калибра, что может привести к ошибочному суждению о якобы прижизненной их ас­пирации.

Сыпучие тела при исследовании трупа обнаруживаются на одежде, лице, ими заполнены носовые ходы и полость рта. Вследствие непроиз­вольных глотательных движений песок, зерна часто можно видеть в пи­щеводе и желудке. В дыхательных путях имеется большое количество 'сыпучих тел, которые при активной аспирации закупоривают мелкие и мельчайшие бронхи, а отдельные мелкие частицы (песок и др.) обна­руживаются даже в альвеолах, что подтверждается микроскопическими исследованиями легочной ткани. Легкие эмфизематозно вздуты, на ощупь и на разрезах определяется хорошо выраженная крепитация.