Переднебоковая стенка живота
Анатомия стенок живота
Границами живота являются: вверху – реберные дуги, внизу – подвздошные гребни, паховые связки, лонные бугорки и верхний край лонного сочленения. Боковой границей живота является вертикальная линия, соединяющая конец XI ребра с подвздошным гребнем (линия Лесгафта).
Полость живота, брюшная полость (cavitasabdominis) ограничена внутрибрюшинной фасцией (fasciaendoabdominalis), или забрюшинной фасцией (fasciasubperitonealis) и включает брюшинную полость (cavitasperitonei), и забрюшинное пространство (spaciumretroperitoneale). Верхнюю стенку полости живота образует диафрагма, переднебоковую – мышцы брюшного пресса, заднюю – позвоночный столб и мышцы поясничной области. Внизу полость живота непосредственно переходит в полость малого таза, которая выделена условно. Между этими полостями имеется широкое сообщение, и органы брюшинной полости (кишечник и сальник) свободно опускаются в таз.
Стенки полости живота выполняют не только опорную функцию по отношению к прилежащим органам, но вообще играют важную роль в жизнедеятельности организма. Диафрагма и мышцы брюшного пресса являются ведущим звеном в осуществлении внешнего дыхания, способствуют регуляции кровообращения, внутригрудного и внутрибрюшного давления, моторной деятельности желудочно-кишечного тракта. Участвуя в дыхании, движениях туловища, плечевого пояса и таза, стенки живота выдерживают большое физическое напряжение.
Переднебоковая стенка живота
Сверху ограничена мечевидным отростком и реберными дугами, справа и слева – задними подмышечными линиями, снизу – симфизом лобковых костей, паховыми складками и гребнями подвздошной кости. Костно-мышечными ориентирами служат мечевидный отросток, реберные дуги, концевой отдел XII ребра, подвздошные гребни, верхние передние подвздошные ости, лонные бугорки, симфиз, пупок, рельеф прямой мышцы живота.
Переднебоковую стенку живота принято делить на несколько отделов и областей. В практической медицине это облегчает топическую диагностику, а в некоторых случаях (при пупочных и послеоперационных грыжах) позволяет уточнить размеры грыжевого выпячивания. Условно проводят две горизонтальные линии: вверху, между наиболее низкими точками реберных дуг (lineabicostalis), и внизу, между верхними передними подвздошными остями (lineabispinalis). Таким образом, переднебоковую стенку живота делят на три отдела: верхний – epigastrium, средний – mesogastrium и нижний – hypogastrium. Двумя вертикальными линиями, проведенными по латеральным краям прямых мышц живота, каждый из этих отделов делят на три области. В верхнем отделе различают собственно эпигастральную, а также правую и левую подреберные области. Средний отдел состоит из пупочной, правой и левой боковых областей. В нижнем отделе также три области: лобковая, правая и левая подвздошно-паховые.
Кожа брюшной стенки тонкая и подвижная, за исключением пупка, где она образует втяжение и прочно сращена с подлежащим слоем. Подкожная жировая клетчатка рыхлая, наибольшего развития достигает в нижних отделах живота, особенно у женщин. В области пупка и по средней линии живота, в собственно надчревной области, подкожный жировой слой всегда менее выражен. В клетчатке проходит поверхностная фасция, которая в нижних отделах живота состоит из двух листков: поверхностного и глубокого. Поверхностный листок продолжается книзу на переднюю область бедра, а глубокий прикрепляется к паховой связке. Между листками поверхностной фасции проходят: arteriaepigastricasuperficialis, пересекающая спереди паховую связку на границе внутренней и средней трети и направляющаяся к пупку, arteriacircumflexailiumsuperficialis, идущая вверх и кнаружи к передней верхней ости подвздошной кости, и arteriapudendaexterna, отдельные ветви которой определяются вблизи наружного отверстия пахового канала. Все эти артерии сопровождаются одноименными венами, впадающими в venasaphenamagna или в venafemoralis.
Мышечный слой переднебоковой стенки живота представлен наружной косой, внутренней косой, поперечной и прямой мышцами. Мышцы живота парные, имеют собственные фасциальные футляры, различаются по протяженности, направлению мышечных волокон и выполняемым функциям. Наружная косая мышца начинается отдельными пучками от наружной поверхности восьми нижних ребер и занимает самое поверхностное положение. Пучки мышечных волокон направлены сверху вниз и сзади наперед. Линия их перехода в апоневроз в средних отделах живота проходит параллельно наружному краю прямой мышцы живота и отстоит от него на 1.5-2 см кнаружи. Широкий апоневроз наружной косой мышцы живота ложится на переднюю поверхность прямой мышцы и принимает участие в создании передней стенки ее влагалища, а также срастается с одноименным апоневрозом противоположной стороны, образуя белую линию живота. Внизу, между передневерхней остью подвздошной кости и лонным бугорком, свободный край апоневроза, прикрепляясь к этим костным выступам, подворачивается внутрь, образуя туго натянутый желоб – паховую (пупартову) связку.
Внутренняя косая мышца живота расположена под наружной косой мышцей. Она начинается от глубокого листка fasciathoracolumbalis, lineaintermediacristaeiliacae и латеральной половины паховой связки. Мышечные волокна внутренней косой мышцы имеют направление, обратное направлению волокон наружной косой мышцы, и расходятся веерообразно снизу вверх и снаружи внутрь. Верхняя часть мышечных волокон прикрепляется к нижнему краю Х – XII ребер, а средняя часть, не доходя до прямой мышцы, переходит в апоневроз, который сразу расщепляется на два листка, принимая участие в образовании передней и задней стенок влагалища прямой мышцы. Нижние края внутренней косой мышцы участвуют в образовании верхней и передней стенок пахового канала. Часть волокон внутренней косой мышцы живота образуют m. cremaster, который является одной из оболочек семенного канатика. M. transversusabdominis – самый глубокий мышечный слой брюшного пресса, начинающийся шестью пучками от внутренней поверхности шести нижних реберных хрящей, глубокого листка fasciathoracolumbalis, labiumexternumcristaeiliacae и латеральной трети паховой связки. Распространяясь в поперечном направлении, мышечные пучки приближаются к прямой мышце живота и переходят в апоневроз, образуя изогнутую кнаружи линию (lineasemilunaris) – спигелиевую линию. В верхнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы проходит позади прямой мышцы живота и срастается с глубокой пластиной апоневроза внутренней косой мышцы, участвуя в образовании задней стенки влагалища прямой мышцы. В нижнем отделе живота апоневроз поперечной мышцы переходит на переднюю поверхность прямой мышцы живота, где срастаясь с апоневрозом внутренней косой мышцы, участвует в образовании передней стенки влагалища прямой мышцы. В области перехода апоневроза поперечной мышцы на переднюю поверхность прямой мышцы живота образуется дугообразная линия (lineaarcuata), или дугласова линия.
M. rectusabdominis начинается от хрящей III - IV ребер и мечевидного отростка грудины, направляется вниз в виде двух широких тяжей, лежащих по обеим сторонам от средней линии живота, и прикрепляется к верхнему краю лобковой кости. На протяжении мышцы имеются 3–4 поперечные сухожильные перемычки, две из которых расположены выше пупка, одна – на уровне пупка и последняя – непостоянная, ниже него. Прямые мышцы живота лежат во влагалище, образованном сухожильными растяжениями боковых широких мышц живота. В верхнем отделе, выше lineaarcuata, в формировании передней стенки их влагалища принимают участие апоневроз наружной косой мышцы и поверхностный листок расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы. Задняя стенка влагалища выше пупка образована второй частью расщепленного апоневроза внутренней косой мышцы и апоневрозом поперечной мышцы. На 2–5 см ниже пупка (ниже lineaarcuata) апоневрозы всех широких мышц переходят на переднюю поверхность прямых мышц живота и участвуют в формировании передней стенки их влагалища. Задняя стенка здесь образована поперечной фасцией.
Позади каждой прямой мышцы сверху вниз идет arteriaepigastricasuperior. Ей навстречу снизу направляется более крупная arteriaepigastricainferior. Эти артерии широко анастомозируют между собой и сопровождаются одноименными венами.
Следующий слой переднебоковой брюшной стенки – поперечная фасция. Она является частью fascia endoabdominalis и имеет поперечное направление волокон. Прочность поперечной фасции в различных отделах неодинакова. В верхних отделах брюшной стенки она нежная и тонкая. По мере приближения к паховой связке параллельно глубокой ее части поперечная фасция становится толще и плотнее, образуя связку шириной до 0.8–1 см. Ее рассматривают как подвздошно-лонный тяж (tractusiliopubicus).
Париетальная брюшина (peritoneumparietale) отделена от поперечной фасции тонким слоем предбрюшинной клетчатки. Она выстилает стенки живота изнутри, образуя ниже пупка несколько складок и ямок. От вершины мочевого пузыря к пупку по средней линии проходит тяж – заросший мочевой проток (urachus). Брюшина, покрывающая его, образует складку – plicaumbilicalismediana. Латеральнее, от боковых частей мочевого пузыря к пупку направляются еще два тяжа – облитерированные arteriaeumbilicales, а покрывающая их брюшина образует медиальные пупочные складки – plicaeumbilicalesmediales. Еще кнаружи, также с обеих сторон, брюшина образует над располагающимися под ней нижними эпигастральными артериями латеральные пупочные складки – plicaeumbilicaleslaterales. Между складками брюшины имеются углубления, или ямки, из которых лежащая над мочевым пузырем кнаружи от plicaumbilicalismediana называется fossasupravesicalis (место выхода надпузырных грыж), а расположенная кнаружи от plicaumbilicalismedialis – fossainguinalismedialis (место выхода прямых паховых грыж) и, наконец, лежащая кнаружи от plicaepigastrica – fossainguinalislateralis (место выхода косых паховых грыж).
Если отпрепарировать брюшину в области латеральной пупочной ямки, то открывается внутреннее (глубокое) отверстие пахового канала с входящей в него артерией (arteriatesticularis) и выходящими одноименными венами и семявыносящим протоком - ductusdeferens.
Белая линия живота (lineaalbaabdominis) является местом соединения сухожильных растяжений широких мышц живота. Она представляет собой узкую сухожильную пластину, располагающуюся по средней линии тела от мечевидного отростка до лона. Ширина белой линии на всем протяжении различна и колеблется у мужчин от 1.5 до 2.5 см. У женщин белая линия достигает наибольшей ширины на уровне пупочного кольца, у мужчин – на середине расстояния между пупком и мечевидным отростком. Книзу от пупка белая линия быстро суживается и на расстоянии 1.5–2 см ниже пупка превращается в узкий тяж шириной не более 0.2–0.3 см, но более утолщенный. Белая линия в верхнем отделе живота является «слабым местом». Между ее перекрещивающимися сухожильными волокнами образуются ромбовидные щели, заполненные жировой клетчаткой, непосредственно связанной с предбрюшинной клетчаткой. Эти щели служат местом выхода сосудов и нервов, а нередко и грыжевых выпячиваний.
Пупочное кольцо (anulusumbilicus) – отверстие в брюшной стенке, ограниченное со всех сторон сухожильными волокнами белой линии. Величина отверстия варьирует: может наблюдаться почти полное отсутствие просвета и хорошо выраженное раскрытое кольцо, в которое внедряется дивертикул брюшины. На поверхности пупочному кольцу соответствует кратерообразное втяжение кожи, которая здесь сращена с рубцовой тканью, пупочной фасцией и брюшиной. Сверху к пупочному кольцу подходит пупочная вена, снизу – две пупочные артерии и мочевой проток (urachus).
Паховый канал (canalisinguinalis) располагается в пределах пахового треугольника, границами которого сверху являются горизонтальная линия, проведенная от точки между наружной и средней третью паховой складки до наружного края прямой мышцы живота, снизу – паховая складка, изнутри – наружный край прямой мышцы живота. Канал проецируется над внутренней половиной паховой связки и направлен сверху вниз, снаружи внутрь и сзади наперед. Длина пахового канала 4–4.5 см. У женщин он несколько длиннее, но уже, у детей более короткий и прямой.
В паховом канале различают четыре стенки и два отверстия. Передней стенкой является апоневроз наружной косой мышцы, а в латеральной части – и волокна внутренней косой мышцы. Верхняя стенка пахового канала образована нижним краем поперечной мышцы живота, а в медиальной его части и внутренняя косая мышца живота. Нижней стенкой служит желоб паховой связки, а задней – поперечная фасция.
В паховом канале проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки у женщин. Снаружи вдоль семенного канатика (или круглой связки матки) проходят нервы: сверху и спереди nervusilioinguinalis, снизу – ramusgenitalisnervigenitofemoralis.
Пространство между верхней и нижней стенками пахового канала называется паховым промежутком, форма и размеры которого варьируют в довольно широких пределах. Различают две крайние формы пахового промежутка: щелеобразно-овальную и треугольную. При щелеообразно-овальной форме высота пахового промежутка составляет 1–2 см, при треугольной – 2–3 см. У женщин паховый промежуток ниже, чем у мужчин.
В нижнемедиальной части передней стенки пахового канала располагается поверхностное паховое кольцо, через которое из канала выходит семенной канатик у мужчин или круглая связка матки у женщин. Поверхностное паховое кольцо ограничено двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы: медиальная ножка прикрепляется к передней поверхности симфиза, а латеральная – к лонному бугорку. Образованная щель закругляется в кольцо сверху и снаружи апоневротическими волокнами, идущими от середины пупартовой связки вверх и медиально к белой линии живота (fibraeintercruralis), а снизу и изнутри – lig. reflexum. Размеры поверхностного пахового кольца здорового мужчины позволяют ввести в него кончик II пальца при пальпации путем инвагинации мошонки.
Глубокое кольцо пахового канала является латеральной частью задней стенки пахового канала. Оно расположено на 1–1.5 см выше середины пупартовой связки и представляет собой отверстие в поперечной фасции, через которое проходит семенной канатик. Отверстие возникает в процессе опускания яичка в мошонку путем выпячивания листка поперечной фасции, которая впоследствии образует внутреннюю оболочку семенного канатика (fasciaspermaticainterna). Таким образом, внутреннее отверстие пахового канала представляет собой воронкообразное выпячивание поперечной фасции. У мужчин высота глубокого отверстия пахового канала 1 см, ширина 1.5 см, оно пропускает кончик II пальца. Снаружи глубокое паховое кольцо ограничивает паховая связка, изнутри – межъямковая связка (lig. interfoveales. Hesselbachii). К глубокому паховому кольцу прилежит участок париетальной брюшины в области fossainguinalislateralis, в то время как поверхностное кольцо проецируется на область foveainquinalismedialis.