Верхняя стенка живота (diaphragma)
Представляет собой широкую мышечно-сухожильную пластинку. Мышечные волокна диафрагмы, начинаясь по всей окружности нижней апертуры грудной клетки, идут кверху, переходя в сухожильное растяжение и образуя справа и слева куполообразные выпячивания, вдающиеся в грудную полость. Высота стояния куполов диафрагмы варьирует в зависимости от положения тела (вертикальное или горизонтальное), дыхательных движений, формы грудной клетки и соотношения внутригрудного и внутрибрюшного давления. При исследовании в вертикальном положении тела диафрагма проецируется справа на уровне V ребра спереди и IX межреберья сзади. Слева купол диафрагмы стоит на одно межреберье ниже.
Высота стояния куполов диафрагмы при узкой и длинной грудной клетке больше, чем при короткой и широкой. Максимальные колебания правого купола при дыхании происходят в пределах V - VII ребра по срединноключичной линии.
В диафрагме выделяют две части: центральную – сухожильный центр и периферическую – мышечную. Сухожильная часть диафрагмы обычно имеет конфигурацию трилистника с широким передним листком и расходящимися в стороны боковыми. Мышечная часть подразделяется на грудинную, реберную и поясничную. Грудинная группа обычно состоит из нескольких коротких мышечных пучков, отходящих от внутренней поверхности мечевидного отростка грудины и заднего листка влагалища прямых мышц живота. Реберная группа мышц начинается от внутренней поверхности хрящей VII – XII ребер отдельными мышечными пучками, чередующимися с зубцами поперечной мышцы живота. Это самая широкая мышечная часть диафрагмы. Поясничная часть начинается крепкими плоскими сухожилиями, нисходящим от передней поверхности тел III и IV поясничных позвонков и от медиальной и латеральной дугообразных связок правой и левой ножками. Медиальная дугообразная связка натянута над большой поясничной мышцей между латеральной поверхностью I поясничного позвонка и верхушкой поперечного отростка II поясничного позвонка. Латеральная дугообразная связка охватывает спереди квадратную мышцу поясницы и соединяет верхушку поперечного отростка II поясничного позвонка с XII ребром.
Правая и левая ножки диафрагмы внизу вплетаются в переднюю продольную связку, а вверху их мышечные пучки перекрещиваются впереди тела I поясничного позвонка, ограничивая аортальное отверстие. Через это отверстие проходят аорта и грудной лимфатический проток. Края аортального отверстия диафрагмы ограничены пучками фиброзных волокон – срединной дугообразной связкой. При сокращении мышечных пучков ножек диафрагмы эта связка предохраняет аорту от сдавления, в результате чего не возникает препятствий на пути тока крови в аорте.
Между мышечными частями диафрагмы наблюдаются щелевидные промежутки, покрытые сверху – париетальной плеврой, а снизу – париетальной брюшиной. Так, между грудиной и реберной частями имеется узкая треугольная щель, которая называется грудино-реберным пространством, или треугольником Ларрея. Через эту щель проходят внутренние грудные сосуды. Между реберной и поясничной частями также имеется треугольная щель Богдалека.
В диафрагме имеются три больших отверстия: для аорты, пищевода и нижней полой вены, а также щели для сосудов и нервов. Пищеводное отверстие в большинстве случаев располагается между мышечными пучками правой медиальной ножки диафрагмы на уровне XI грудного позвонка. Кроме пищевода, через hiatusesophageus проходят блуждающие нервы. Левый nervusvagus прилегает к передней стенке пищевода, а правый, несколько отступя в сторону аорты, – к задней. Диаметр пищеводного отверстия непостоянен и обычно увеличивается с возрастом. Это связано с тем, что мышечные волокна медиальных ножек диафрагмы претерпевают серьезные структурные изменения, искривляются, надвигаются друг на друга, теряют компактность, края пищеводного отверстия становятся податливыми, размеры его увеличиваются, особенно по направлению кзади. Пищевод фиксирован в hiatusesophageus с помощью так называемой пищеводно-дифрагмальной связки, состоящей из соединительнотканых образований, которые переходят с отверстия диафрагмы на пищевод кверху и кардию книзу. Пространство между ними заполнено клетчаткой. С возрастом связка может расслабляться. Это может стать предрасполагающим фактором в образовании грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
Отверстие нижней полой вены находится в сухожильном центре диафрагмы ближе к его внутреннему краю. Оно имеет овальную форму и интимно соединено со стенкой вены. Расстояние между отверстиями нижней полой вены и пищеводом колеблется от 0.5 до 3.5 см.
Между промежуточной и наружной мышечными ножками проходит симпатический ствол, между промежуточной и внутренней – внутренностные нервы, непарная вена справа и полунепарная – слева. Через эти отверстия в крайне редких случаях могут выходить диафрагмальные грыжи.
Значительная часть нижней поверхности диафрагмы покрыта брюшиной. Она отсутствует между верхним и нижним листками венечной связки печени, вокруг отверстий нижней полой вены и пищевода, на всем протяжении поясничной части диафрагмы.