Ишемическая болезнь сердца
Основные вопросы темы.
- Актуальность проблемы.
- Этиология и патогенез ИБС.
- Классификация ИБС.
- Клиника ИБС.
- Методы диагностики.
- Лечение.
1. ИБС занимает второе место среди сердечно-сосудистых заболеваний (после гипертонической болезни).
ИБС - это острая или хроническая дисфункция сердца, возникающая вследствие относительного или абсолютного уменьшения снабжения миокарда артериальной кровью.
Инфаркт миокарда молодеет. Причины не только в росте стрессовых ситуаций, экономическом неблагополучии, но и генетических факторах, обусловленных перенесенными их предками революциями и войнами XX столетия (Международный конгресс кардиологов. – Мюнхен, 1996).
2. Этиология ИБС:
- атеросклероз (основная причина), артерииты, коллагенозы, тромбоэмболии при бактериальных эндокардитах, недостаточное поступление крови при аортально-клапанных стенозах.
Основная роль в патогенезе ИБС – нарушение баланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой к мышце сердца. Выделяют 2 этапа развития заболевания:
- ангиоспастический;
- период неадекватного кровоснабжения миокарда.
Деление условное, чаще сочетание функциональных и морфологических изменений – коронароспазм может быть как неизмененных, так и атеросклеротически измененных артерий.
Морфологической основой ИБС (в более чем 90% случаев) является стеноз коронарных артерий: может быть поражена одна или несколько артерий, наиболее тяжело протекает стеноз левой коронарной артерии.
3. Классификация ИБС:
Классификация ВОЗ (1979):
1) Первичная остановка кровообращения (кардиогенный шок).
2) Стенокардия:
а) стенокардия напряжения: впервые возникшая; стабильная; прогрессирующая;
б) стенокардия покоя (спонтанная).
3) Инфаркт миокарда: а) определенный; б) возможный; в) перенесенный инфаркт миокарда.
4) Сердечная недостаточность.
5) Аритмия.
В ней нет такого синдрома, как нестабильная стенокардия. Не совсем оправдано выделение в отдельную форму перенесенного инфаркта миокарда и сердечной недостаточности. Они могут быть как у больных стенокардией, так и инфарктом.
Классификация ВКНЦ АМН СССР (1984).
1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
2. Стенокардия:
2.1. Стенокардия напряжения.
2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
2.1.2. Стабильная (продолжительностью более 1 мес.). Необходимо указывать функциональный класс в зависимости от возможности выполнять физические нагрузки:
КЛАСС 1. Хорошо переносит обычные физические нагрузки. Боли – при их интенсификации.
КЛАСС II. Небольшое ограничение обычной физической нагрузки. Приступы - при ходьбе более чем на 500 м и подъем более чем на один этаж. Возможность возникновения повышается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при психоэмоциональных возбуждениях, в первые часы после пробуждения.
КЛАСС III . Выраженное ограничение обычной физической нагрузки.
Приступ при ходьбе на 100-500 м и подъеме на один этаж.
КЛАСС IV. Приступ болей при небольшой физической нагрузке (ходьба менее на 100 м), возможно возникновение болей в покое.
2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.
3. Инфаркт миокарда (ИМ).
3.1. Крупноочаговый (трансмуральный) ИМ.
3.2. Постинфарктный кардиосклероз (через 2 месяца после ИМ).
4. Нарушения сердечного ритма (с указанием формы).
5. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии). Она может осложнять любую форму ИБС.
Целесообразно рассмотреть отдельно синдром нестабильной стенокардии , т.к. при ней нередко отмечается рефрактерность к лекарственной терапии, что требует использования хирургических методов лечения, включая аортокоронарное шунтирование.
6. Хроническая ишемическая болезнь сердца.
4. Клиника. Основной симптом ИБС – приступ грудной жабы. Важным диагностическим признаком является быстрое исчезновение болей после приема нитроглицерина или устранения факторов, провоцирующих приступ (физическое или эмоциональное напряжение).
Одним из наиболее грозных проявлений ИБС является сердечная недостаточность, развивающаяся как вследствие изменения миокарда из-за недостаточной доставки кислорода, так и истощения резервов, уменьшение объема функционирующей сердечной мышцы в результате постинфарктного или атеросклеротического кардиосклероза или их комбинации.
Стойкие нарушения внутрисердечной гемодинамики и сократительной способности миокарда наступают при рубцовых изменениях более 15% миокарда левого желудочка, а при поражении более 40% развивается необратимая рефрактерная сердечная недостаточность ( Yedrer R . et al ., 1978).
5. В диагностике важную роль играет анамнез, данные физикального исследования, ЭКГ не всегда информативна – у 35% больных ИБС в состоянии покоя нет патологических изменений. Важны при этом пробы с нитроглицерином и физической нагрузкой. В этом плане широкое распространение получил метод велоэргометрии.
Эхокардиография позволяет исследовать структуры сердца и функцию миокарда. Важное значение имеют радионуклидные методы исследования, в том числе радионуклидная вентрикулография. Эти методы позволяют изучить функциональную способность левого желудочка, ударный и минутный объем сердца, ОЦК, время кровотока в малом круге кровообращения и ОЦК в легких.
Катетеризация левых отделов сердца позволяет измерить конечно-диастолическое давление в левом желудочке – важный показатель функциональной способности, произвести вентрикулографию для изучения состояния стенок желудочка – их кинетики, объем и толщину.
Состояние венечных сосудов выявляет селективная коронарография. При оценке коронарограммы можно использовать классификацию атеросклеротических поражений коронарных артерий, которая включает анатомический тип кровоснабжения сердца, локализацию, распространенность, степень поражения и коллатеральное кровообращение (Петросян Ю.С.,Зинченко Л.С.,1974).
Показания к коронарографии и левой вентрикулографии: 1) при относительной рефрактерности к консервативной терапии или с целью оценки тяжести и характера нарушения коронарного кровообращения и выбора дальнейшей тактики и метода лечения; 2) для уточнения диагноза, когда другие методы малоинформативны; 3) с целью дифференциальной диагностики между ИБС и другими заболеваниями сердца.
Противопоказания:
- тяжелые органические поражения парехиматозных органов;
- не поддающаяся лечению аритримия;
- резко выраженная непереносимость к йоду.
6. Лечение. В комплексное лечение включаются ангиопластика, баллонная дилатация стенозированных венозных артерий, предложенной A . Gruntrig в 1977г.
Показанием к этому вмешательству служит гемодинамически значимое поражение начальных отделов коронарных артерий при отсутствии выраженного кальциноза. Положительный результат у 65% больных, лучшие исходы у молодых больных с непродолжительным анамнезом заболевания.
Прогресс и значительные успехи в лечении ИБС достигнут с внедрением в хирургическую практику аортокоронарного шунтирования.
В 1962 г. Д. Сабистон, используя в качестве протеза большую подкожную вену наложил анастомоз между аортой и коронарной артерией, но сообщение об этой операции появилось только в 1973 г.
В 1964 г. В.И. Колосов создал анастомоз между внутренней грудной и левой коронарной артериями.
Различные варианты шунтирования между аортой или системной артерией и коронарной веной, в обход суженного участка предложил Р. Фавалоро в 1967 г.
Это явилось практически решением проблемы. В настоящее время обходное шунтирование осуществляют одновременно с несколькими коронарными артериями.