Наиболее частыми осложнениями беременности являются ран­ние и поздние токсикозы, анемия, угроза прерывания беременности Диагностика осложнений основывается на клинических и лабора­торных критериях. Лечение проводится индивидуально, комплекс­но, с учетом этиопатогенеза осложнений

Ранние токсикозы беременных

Ранний токсикоз - это комплекс изменений в органах и систе­мах материнского организма в результате нарушений процессов адаптации, связанных с развитием внутриутробного плода Чаще всего наблюдается до 12-16 нед беременности

Наиболее часто отмечаются следующие клинические формы ранних токсикозов беременных: рвота беременных; слюнотечение; дерматозы и дерматиты

К группе повышенного риска развития ранних токсикозов отно­сятся женщины с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, особенно печени, с астеноневротическим синдромом и эндокринопатиями, а также беременные с осложненным аллергологическим анамнезом и юные первородящие

Рвота беременных может быть проявлением не только раннего токсикоза, но и различных заболеваний желудочно-кишечного тракта, обостряющихся во время беременности Степень тяжести рвоты беременных, как клинической формы, определяется частотой рвоты в течение дня (табл. 2).

Слюнотечение наблюдается при рвоте беременных, особенно при тяжелом течении этой формы токсикоза. Однако слюнотечение может проявляться и самостоятельно Суточная саливация может достигать 1 л и более. При выраженном слюнотечении используют схемы лечения рвоты беременных средней тяжести (см. табл. 2), включая применение индифферентных мазей для профилактики хейлита

Дерматиты и дерматозы. Наиболее частой формой дерматоза является зуд беременных, реже развиваются экзема и заболевания кожи, связанные с герпетической инфекцией. Терапия проводится после обследования беременной и консультации у дерматолога Ле­чение включает седативные и антигистаминные препараты, антиоксиданты, при герпетической инфекции назначают ацикловир.

Таблица 2

Лечебные назначения при рвоте беременных в зависимости от степеннее тяжести.

 

Степень тяжести рвоты беременных

Лечебные назначения

Легкая рвота (3-5 раз в сутки) Общее состояние удовлетвори­тельное, клинический анализ крови, мочи и биохимические показатели в пределах нормы     Умеренная (средней тяжести) рвота (до 10 раз в сутки) Ухуд­шение общего состояния посте­пенная дегидратация, нарушение водно-электролитного, белкового и углеводного обмена. В крови: повышение уровня гематокрита, гемоглобина, лейко­цитов, гипопротеинемия, гиперкалиемия, гипонатриемия.  В моче увеличение относитель­ной плотности, положительная реакция на ацетон   Чрезмерная (тяжелая) рвота (20 раз и более в сутки, вплоть до не­укротимой) Общее состояние тя­желое (иктеричность склер, гипо­тония, тахикардия, сухой язык, запах ацетона изо рта, олигоанурия) В крови повышение показателей гемоглобина и гематокрита, уме­ренный лейкоцитоз, снижение СОЭ и количества общего белка до 50 г/л и менее, повышение уровня креатинина до 120 мкмоль/л и более, содержание мочевины -более 8,3 ммоль/л, общего били­рубина - более 20,5 мкмоль/л, повышение показателей АЛТ и ACT, снижение уровня глюкозы. В моче увеличение относитель­ной плотности, протеинурия, ацетонурия, кетоновые тела Метаболический ацидоз с гипокапнией

Амбулаторное лечение: обстановка, обеспечи­вающая психоэмоциональное равновесие, диета по выбору, седативная терапия (настойка вале-рианы и пустырника, по 20-25 капель 3 раза в день), противорвотная терапия (церукал внутри-мышечно 2 мл 1-2 раза в день), иглорефлексотерапия Стационарное лечение: диета по выбору бере­менной противорвотная терапия (внутримы­шечно и внутривенно 0 5-1 мл 0,25 % раствора дроперидола в 5 мл изотонического раствора, внутримышечно 2 мл 0 5 % раствора седуксе­на); инфузионная терапия в объеме 1000-1200 мл (5% раствор глюкозы изотонический и полиионный растворы), витаминотерапия; спленин (внутримышечно 1 мл 2 раза в сутки), физиотерапия (эндоназально электрофорез 5 % раствора витамина В1, 8-10 процедур, анодная гальванизация головного мозга, электросон, гидроионизация), иглорефлексотерапия. Стационарное лечение: в палате интенсивной терапии (с привлечением анестезиолога-реани-матолога), под контролем показателей гемоди­намики, почасового диуреза и данных лабора­торных исследований), седативные и противо-рвотные средства внутривенно (реланиум, дро-перидол, церукал 2-3 раза в день в ранее ука­занных дозах), дезинтоксикационная инфузи-онная терапия в объеме 2,5-3 л (кристаллоидные растворы, гемодез, 100-200 мл 4 % рас­твора натрия бикарбоната, белковые растворы 100-150 мл липофундина); витаминотерапия гепатопротекторы (5 мл эссенциале внутривен-но), антиоксиданты внутривенно (унитиол, тиосульфат натрия, аскорбиновая кислота), оксигенотерапия. Оценка эффективности терапии (нарастающая полиорганная недостаточность служит показа­нием для прерывания беременности)

Невынашивание беременности

Понятие невынашивания беременности включает: самопроиз­вольный выкидыш в ранние и поздние сроки беременности, прежде­временные роды и замершую беременность. Для каждого триместра беременности имеют значение определенные факторы риска.

Основными причинами прерывания беременности в Iтримест­ре являются:

• генетические факторы;
• эндокринные: нарушения функции яичников, сахарный диа­бет, заболевания щитовидной железы и надпочечников;
• пороки развития матки;
• соматические и инфекционные заболевания матери, особенно латентно протекающие микоплазменные, хламидийные, вирусные, токсоплазменные, уреаплазменные и бактериальные инфекции мочевыводящих путей.

Во II триместре особую значимость в прерывании беременно­сти в сроки с 15 до 28 нед приобретают: истмико-цервикальная не­достаточность, миома и пороки развития матки, плацентарная не­достаточность, а также инфекционные заболевания и соматическая патология матери.

В III триместре первое место среди причин невынашивания беременности занимают причины, связанные с акушерской патоло­гией (гестозы, многоплодие, многоводие, аномалии прикрепления плаценты).

Обследование женщин с невынашиванием беременности в ана­мнезе следует начинать еще до наступления у них беремен­ности. Оно должно включать:

• обследование у терапевта с целью диагностики очагов хрони­ческой инфекции, их санации, а также лечения выявленной сомати­ческой патологии;
• консультацию в медико-генетическом центре;
• обследование функции яичников и других желез внутренней секреции (по тестам функциональной диагностики и уровню гор­монов в крови);
• цервико- и гистеросальпингографию для исключения пороков развития матки, истмико-цервикальной недостаточности и опухо­лей матки;
• УЗИ органов малого таза;
• выявление урогенитальной инфекции, последующее ее лечение. Во время беременности женщины, имевшие в анамнезе само­произвольные аборты или преждевременные роды, должны пройти
• обследование у терапевта с целью диагностики очагов хрони­ческой инфекции, их санации, а также лечения выявленной сомати­ческой патологии;
• медико-генетическое обследование;
• диагностику истмико-цервикальной недостаточности (оценка области внутреннего зева и длины цервикального канала при уль­тразвуковом и влагалищном исследовании);
• УЗИ органов малого таза для установления срока беременно­сти, локализации и особенностей плаценты, тонуса матки, пороков развития плода;
• исследование экскреции гормонов (эстрогены, прогестерон, гонадотропин хорионический, плацентарный лактоген, 17-кетостероиды);
• кольпоцитологическое   исследование,   контроль   базальной температуры в ранние сроки беременности;
• бактериоскопическое и бактериологическое исследования со­держимого носоглотки, уретры, цервикального канала и мочи;
• - обследование на скрытые инфекции (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз и др.).

Лечебные назначения при угрожающем выкидыше

Лечение при угрожающем аборте должно быть комплексным, этиопатогенетическим, с учетом индивидуальных особенностей женского организма и включать следующее.

1. Постельный режим, диета по выбору беременной.

2. Седативная терапия (настойка пустырника - по 20-30 капель 3 раза в день, экстракт валерианы - по 2 таблетки 2 раза в день, ново-пассит - по 5-10 мл 2-3 раза в день, диазепам - по 0,002 г 2 раза в день, феназепам - по 0,0005 г 2 раза в день или саносан - по 2-3 таблетки перед сном).

3. Гормональная терапия гестагенами и их сочетанием с эстро­генами и гонадотропином хорионическим. При гипофункции яич­ников и генитальном инфантилизме гормональное лечение следует начинать с 5-й недели беременности; оно может продолжаться до 27—28 нед беременности, в зависимости от функциональной актив­ности плаценты и эффективности лечения. Применяемые препараты:

• прогестерон (внутримышечно 1 мл 1 % раствора 1 раз в день в течение 10 дней под контролем кольпоцитологических данных); при  сохраняющейся  прогестероновой   недостаточности   вводят внутримышечно 1 мл 12,5 % раствора оксипрогестерона капроната 1 раз в неделю (не рекомендуется применять туринал из-за влияния его на плод);
• дюфастон (по 10 мг 2-3 раза в день с продолжением лечения в течение недели после исчезновения симптомов угрожающего вы­кидыша);
• этинилэстрадиол (микрофоллин) по 1 таблетке в день или по V2 таблетки 2 раза в день до срока беременности 12-14 нед (при кровянистых выделениях из половых путей обязательно назначает­ся в сочетании с гестагенами);
• гонадотропин хорионический (профаза) внутримышечно в до­зе 500-1000 ЕД 2 раза в неделю до срока беременности 12-14 нед (показан при низкой экскреции гонадотропина хорионического).

4. Подавление сократительной деятельности матки (токолитическая терапия), которое направлено на:

• снижение тонуса миометрия за счет стимуляции β-рецепторов матки β-адреномиметиками начиная с 16-й недели беременности (гинипрал, бриканил, партусистен и др.). Чаще применяют гинипрал (0,0005 г 3-4 раза в день или в виде инфузий 2 мл 0,005 % рас­твора в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида со скоро­стью введения 10-12 капель в минуту);
• снижение миогенного тонуса матки (но-шпа по 1-2 таблетки 2-3 раза в день или 2-4 мл 2 % раствора внутримышечно или вну­тривенно; папаверина гидрохлорид 2 мл 2% раствора внутримы­шечно 2-3 раза в день; баралгин по 1-2 таблетки 2-3 раза в день или внутримышечно по 5 мл 1—2 раза в день; магния сульфат 10 мл 25 % раствора внутримышечно 2 раза в день или внутривенно 10 мл в 300 мл 5 % раствора глюкозы);
• снижение тонуса миометрия за счет блокады м-холинорецепторов матки (метацин 1 мл 0,1 % раствора внутривенно 2 раза в день или 2 мл в 400 мл изотонического раствора; платифиллина гидротартрат 1 мл 0,2 % раствора внутримышечно 2-3 раза в день);
• снижение тонуса миометрия за счет ингибирования простагландин синтетазы (диклофенак-натрий по 0,05 г или 3 мл 2,5 % раствора внутримышечно 1 раз в день; индометацин по 0,025 г 3-4 раза в день; кислота ацетилсалициловая по 0,25 г 2 раза в день).

5. Улучшение метаболических процессов в фетоплацентарном комплексе:

• аскорбиновая кислота (внутривенно 3-5 мл 5 % раствора в 100 мл изотонического раствора);
• токоферола ацетат (витамин Е) (по 1 капсуле 1-2 раза в день или 1 мл 10 % раствора внутримышечно 2 раза в день);
• поливитаминные препараты.

6. Антибактериальная терапия:

• ампициллин (по 1 г внутримышечно 4 раза в сутки в течение 7 дней),
• цефазолин (по 1 г внутримышечно 2-4 раза в сутки в течение 5-7 дней).

При выявлении хламидиоза, микоплазмоза или уреаплазмоза лечение следует начинать с 14-й недели беременности. При хламидиозе назначают рулид по 150 мг 2 раза в день или ровамицин по 3 000 000 ЕД 3 раза в день в течение 10 дней, при микоплазмозе и уреаплазмозе — макропен по 400 мг 3 раза в день в течение 10 дней

7. Хирургическая коррекция при истмико-цервикальной недос­таточности:

• наложение циркулярного шва на шейку матки (наиболее эф­фективно в 13-17 нед беременности на фоне сохраняющей терапии) со снятием шва в сроки беременности 37—38 нед;
• введение акушерского пессария.

Анемия беременных

Анемии наблюдаются у 30 % беременных, причем в 90 % слу­чаев это гипохромная железодефицитная анемия. Обследование бе­ременной должно быть направлено на выяснение степени тяжести анемии (табл. 3) и причин, ее обусловивших Необходимость лече­ния беременных, страдающих анемией, связана с развитием при этой патологии хронической гипоксии плода, риском возникнове­ния кровотечений в родах и послеродовых септических заболеваний.

Таблица 3

Гематологические показатели в зависимости от степени тяжести анемии

Степень тяжести	Содержание		Гематокрит, %
	гемоглобина, г/л	эритроцитов, 1012/л
Легкая Средняя Тяжелая Экстремальная	110-91 90-71 70-51 50 и менее	3,6-3,2 3,1-2,6 2,5-1,8 1,7-1,5	34-31 30-26 25-22 21 и менее

Критериями диагностики анемии и степени ее тяжести являются (табл. 4):

• содержание гемоглобина, эритроцитов, а также цветовой по­казатель;
• уровень железа в сыворотке крови;
• морфологическая картина эритроцитов;
• железо-связывающая емкость сыворотки крови;
• cодержание гемосидерина в костном мозге;
• результаты иммунорадиометрического метода определения железосвязывающего ферритина в сыворотке крови и дополнитель­ных исследований (билирубин, проба Кумбса, продолжительность жизни эритроцитов, миелограмма, кал на яйца глистов).

Таблица 4

Гематологические показатели при разных формах анемии

Показатель	Анемия
	железо- дефицитная	гемолитическая	гипопласти- ческая	В12-дефицитная
Содержание   гемоглобина	Снижено	Резко повышено	Снижено	Резко снижено
Число эритроцитов	В норме	Снижено	Снижено	Резко снижено
Величина цветового показателя	Снижена	Снижена	В норме	Повышена
Диаметр эритроцитов	Уменьшен	Уменьшен	В норме	Увеличен
Средний    диаметр эритроцитов	В норме	Увеличен	В норме	Резко увеличен
Количество ретикулоцитов	В норме	Повышено	Снижено	Снижено

Терапия железодефицитной анемии у беременной должна быть направлена на восполнение дефицита железа в организме, улучше­ние его всасывания в пищеварительном тракте и активацию мета­болических процессов.

1. Восполнение дефицита железа:

• ферро-градумет (по 0,1 г 2 раза в день);
• тардиферон (по 1 драже 2 раза в день);
• сорбифер-дурулес (по 1 таблетке 2 раза в день);
• эрифер (по 1 капсуле в день);
• феррокаль (по 2-6 таблеток 3 раза в день);
• феррум Лек (по 2 мл внутримышечно в течение 10 дней или внутривенно в течение 5 дней).

2. Улучшение всасывания железа в пищеварительном тракте:

• плантаглюцид (по 1 чайной ложке 2-3 раза в день до еды);
• сок желудочный натуральный (по 2 столовые ложки во время еды);
• ацидин-пепсин (по 1 таблетке 3 раза в день после еды);
• абомин (по 1 таблетке 3 раза в день).

3. Активация метаболических процессов:

• кислота аскорбиновая (2 мл 5 % раствора внутримышечно 1 раз в день;
• витамины группы В (перорально или внутримышечно);
• кислота фолиевая (по 1 таблетке 3 раза в день).

Лечение железодефицитной анемии проводится в течение 2-3 мес. и сочетается с терапией основного соматического заболева­ния у беременной.

Гестоз

Гестоз беременных - это наиболее частое осложнение второй половины беременности. Гестоз чаще всего наблюдается у первобеременных с экстрагенитальной патологией (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и печени, сахарный диабет). Необхо­димо своевременно диагностировать это осложнение, определить степень его тяжести и провести адекватную терапию для профилак­тики тяжелых последствий как для матери, так и для плода. При гестозе всегда развивается системная полиорганная недостаточ­ность, поэтому обследование беременной должно быть направлено на выявление степени нарушения функций паренхиматозных органов.

Основными осложнениями при гестозе являются: кровоизлия­ния в мозг, отек мозга, острая почечная и печеночная недостаточ­ность, синдром задержки внутриутробного развития плода, прежде­временная отслойка нормально расположенной плаценты, ДВС - и HELLP-синдром.

Диагностика гестоза и степени его тяжести должна основывать­ся на данных клинических и лабораторных исследований, состоя­ния фетоплацентарного комплекса и на заключениях врачей-специа­листов. Обследование беременной проводят по следующей схеме.

1. Клинические исследования:

• сбор анамнеза с тщательным выявлением жалоб беременной;
• измерение АД на обеих руках, определение среднего АД;
• определение прибавки массы тела и ее динамики в течение беременности, явных и скрытых отеков; измерение суточного (по­часового) диуреза.

2. Лабораторные исследования:

• установление степени гиповолемии (гематокрит, ОЦК, ОЦП);
• определение показателей, отражающих состояние жизненно важных органов (общий белок и белковые фракции, билирубин, ACT, АЛТ, мочевина, креатинин, К, Na, сахар крови, общий анализ мочи, посев мочи и чувствительность флоры к антибиотикам, про­бы Нечипоренко и Зимницкого);
• исследование гемопоэза и состояния иммунитета (содержание гемоглобина, эритроцитов, сывороточного железа, лейкоцитарная формула, количество Т-клеток).
• определение степени эндотоксикоза (лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), количество средних молекул);
• состояние гемостаза и микроциркуляции (свертываемость крови, количество тромбоцитов, фибриногена и антитромбина III, протромбиновый индекс).

3. Оценка состояния фетоплацентарного комплекса (КТГ, УЗИ, допплерометрия, определение уровня плацентарных гормонов).

4. Обследование у специалистов (окулиста, невропатолога, те­рапевта и др.) для выявления сопутствующей патологии.

Для преэклампсии характерны изменения лабораторных показа­телей, гипертензия, отеки, протеинурия, степень выраженности ко­торых и определяет тяжесть течения гестоза (табл. 5).

Таблица 5

Клинические и лабораторные критерии оценки степени тяжести преэклампсии

Критерии оценки степени тяжести преэклампсии	Легкая степень	Тяжелая степень
Повышение АД	На 25-30% от исходного уровня	Более чем на 40 % от исходного уровня
Выраженность отеков	Отеки I степени	Отеки IIи IIIстепени
Протеинурия	До 1 г/л	Более 1 г/л
Длительность гестоза	Менее 3 нед	Более 6 нед
Состояние глазного дна	Ангиопатия сетчатки IAстепени (артерии сужены, вены расширены)	Ангиопатия  1Б степени,  отек сетчатки
Субъективные жалобы	Отсутствуют	Головная боль, ухудшение зре-ния, тошнота, кожный зуд, бес-сонница, раздражительность
Гематокрит (в норме 0,35-0,36 л/л)	0,37 - 0,38 л/л	Более. 0,41 л/л
Снижение ОЦК (в норме 86 - 88 мл/кг)	До 82 мл/кг	До 64 - 65 мл/кг
Гипопротеинемия (в норме 65 - 75 г/л)	Менее 65 г/л	Менее 60 г/л
Тромбоцитопения (в норме 180,0 - 320,0 * 109/л)	Может отсутствовать	До 150,0 109/л и менее
Лимфопения (в норме 19-37%)	Отсутствует	Выражена (менее 19 %)
Билирубинемия (в норме 8.6 - 20.5 мкмоль/л)	Отсутствует	Повышено содержание непрямого билирубина (более 27,5 мкмоль/л)
Содержание ACT(в норме 0,1 -0,45 ммоль/(ч*л) и АЛТ (в норме 0,1 -0,68 ммоль/(ч* л))	Не изменено	Повышено
Содержание   фибрино- гена (в норме 2-4 г/л)	Повышено до 5 г/л	Снижено до 2,8 г/л
Уменьшение количества антитромбина III(в норме 94 - 98 %)	До 81 %	До 70 %
ЛИИ (в норме 1-1,6)	2,6-5,0	9,5-13,7
Фетоплацентарная не-достаточность (по уровню гормонов и данным УЗИ)	Относительная фето-плацентарная   недо-статочность («раннее старение» плаценты, появление признаков нарушения кровооб­ращения  в  плацен­тарной ткани)	«Раннее старение» плаценты в сочетании с гипотрофией плода и признаками гипоксии (по данным КТГ)

Терапия гестоза, независимо от степени его тяжести, должна быть направлена на создание для беременной лечебно-охранитель­ного режима, снятие генерализованного спазма сосудов, коррекцию гиповолемии, увеличение диуреза, улучшение маточно-плацентарного кровообращения, активацию метаболических процессов.

Принципы терапии преэклампсии легкой степени

1. Лечебно-охранительный режим (седативная терапия} обеспе­чивается полноценным питанием, режимом сна и отдыха, примене­нием успокоительных настоев и лекарственных средств (реланиум, сибазон или седуксен по 1 таблетке 2-3 раза в день или внутримы­шечно 2 мл 0,5 % раствора препарата на ночь).

2. Гипотензивная терапия проводится по одной из следующих схем.

Схема 1. Tab. Dopegyti(по 0,25 г 3 раза в день).

Схема 2. Sol. Magnesiisulfatis(24 мл 25% раствора внутри­мышечно по схеме Бровкина).

Схема 3. Sol. Magnesiisulfatis(30 мл 25 % раствора в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида).

Схема 4. Sol. Dibazoli(4 мл 1% раствора) и Sol. Papaverini внутримышечно (4 мл 2 % раствора 1-2 раза в день).

Схема 5 (в сочетании с другими препаратами). Tab. Nospani(по 1 таблетке 3 раза в день).

При отсутствии эффекта от применения вышеуказанных схем 1-5 могут быть назначены:

TabApressini0,01 (60-80 мг в день)

TabAnaprilini (Obsidani) (по 1 таблетке 3 раза в день)

TabClophelini0,000075 (по 1 таблетке 2-3 раза в день)

Dragee Corinfari (Nifedipini, Cordafeni) 0,01 (40-80 мгвдень)

3. Коррекция гиповолемии проводится кристаллоидными рас­творами в объеме 400-600 мл.

4. Для лечения отеков применяют настои трав, эуфиллин (по 1таблетке 2-3 раза в день или внутривенно капельно 10 мл 2,4 % раствора препарата в 200 мл изотонического раствора)

5. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения обеспе­чивается кислородотерапией, гипотензивной терапией, абдоми­нальной декомпрессией (5-10 процедур), применением эуфиллина (по 0,15 г 3 раза в день) и антикоагулянтов (курантил перорально по 0,025 г 3 раза в день или трентал внутривенно капельно - 5 мл в 250 мл изотонического раствора).

6. Активации метаболических процессов достигают пероральным применением глутаминовой кислоты (по 1 таблетке 3 раза в день), метионина (по 0,25 г 3 раза в день) эссенциале-форте по

2 капсуле 3 раза в день или внутривенно струйно или капельно по 5-10 мл в 250 мл 5 % раствора глюкозы).

7. Антиоксидантная терапия включает применение витаминов Е (1-2 капсулы в день), С, группы В (внутривенно или внутримышечно)

8. При лечении фонового заболевания (пиелонефрит) назначают почечный чай, антибиотики пенициллинового ряда (ампициллин внутримышечно по 1 г 4 раза в день) и нитрофураны (нитроксолин по 2 драже 4 раза в день)

Длительность терапии зависит от срока беременности и ее эф­фективности. Эффективность лечения оценивают через каждые 3-7 дней; при наличии эффекта лечение может продолжаться 10-14 дней, при отсутствии эффекта - не более 7 дней

Критериями эффективности лечения служат: снижение АД, уменьшение отеков и протеинурии, улучшение других лаборатор­ных показателей.

Лечение преэклампсии легкой степени включает также и подго­товку к родам,, которую проводят применением спазмолитиков и эстрогенов:

SolSynoestrolioleosae(10 000-20 000 ЕД внутримышечно)

TabNospani(по 1 таблетке 3 раза в день)

Свечи с красавкой (1 свеча на ночь)

Растительное масло (по 1 столовой ложке 2 раза в день)

Варианты родоразрешения могут быть следующими: родоразрешение через естественные родовые пути с ранней амниотомией при доношенной беременности; досрочное родовозбуждение с амниотомией при «зрелой» шейке матки, если отсутствует эффект от про­веденного лечения; операция кесарева сечения (по совокупности показаний).

Особенности ведения родов через естественные родовые пути:

• ранняя амниотомия при раскрытии шейки матки на 1-3 см,
• продолжение гипотензивной терапии (без применения сульфа­та магния),
• обезболивание (предпочтительнее перидуральная анестезия),
• укорочение периода изгнания,
• осмотр мягких родовых путей под внутривенным наркозом
• продолжение терапии гестоза после родоразрешения

При обострении гестоза в родах показано оперативное родоразрешение.

Принципы лечения преэклампсии тяжелой степени

1. Лечебно-охранительный режим обеспечивается внутривенным или внутримышечным введением беременным седативных препа­ратов, реланиум (по 2 мл 0,5 % раствора 1-2 раза в день) в сочетании с пипольфеном (2 мл 2,5 % раствора) и промедолом (1 мл 2 % раствора). Возможно также введение дроперидола (2-4 мл 0,25 % раствора).

2. Гипотензивная терапия предусматривает сочетанное приме­нение следующих лекарственных средств:

SolMagnesiisulfatis(30 мл 25 % раствора в 400 мл изотониче­ского раствора внутривенно капельно с последующим внутри­мышечным введением препарата по схеме Бровкина)

SolDibasoli(4 мл 1 % раствора)

SolPapaverini(4 мл 2 % раствора внутримышечно каждые 6 ч)

SolNospani(2 мл 2 % раствора внутривенно 2-3 раза в день)

Дополнительно могут быть назначены:

SolClophelini(1 мл 0,01 % раствора внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора)

SolPapaverini(4 мл 2 % раствора внутривенно капельно в 400 мл изотонического раствора)

SolPentamint(1 мл 5 % раствора внутривенно капельно под контролем АД - управляемая нормотония)

3 Коррекция гиповолемии достигается введением кристаллоидных растворов в объеме 600-800 мл в сочетании с вышеуказанны­ми гипотензивными средствами (скорость введения препарата 100 мл/ч).

4. Для лечения отеков и профилактики отека мозга применяют:

SolEuphyllini(10 мл 2,4 % раствора внутривенно струйно или капельно в 200 мл изотонического раствора)

SolCavintoni(2 мл 0,5 % раствора внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора)

5. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения обеспе­чивается кислородотерапией, гипотензивной терапией, введением спазмолитиков (но-шпа, баралгин), антикоагулянтов (5 мл трентала), пирацетама (5 мл 20 % раствора).

6. Антиоксидантная терапия включает применение витаминов Е (по 1-2 капсуле в день), С и группы В (внутривенно или внутри­мышечно).

Длительность лечения до родоразрешения составляет от 1 до 36 ч. в зависимости от эффективности лечения. Критериями эффек­тивности лечения служат: снижение АД, нормализация почасового (суточного) диуреза, улучшение лабораторных показателей, отсут­ствие жалоб у беременной.

Варианты родоразрешения могут быть следующими: родовозбуждение с амниотомией через 4-24 ч при «зрелой» шейке матки и эффективной терапии; операция кесарева сечения.

После родоразрешения показано продолжение лечения гестоза с коррекцией полиорганной недостаточности.

Эклампсия

Эклампсия является самой тяжелой формой гестоза и характе­ризуется судорогами с потерей сознания на фоне гипертензии, оте­ков и протеинурии (триада Цангемейстера), независимо от их вы­раженности. Различают 4 периода в течение припадка эклампсии.

Iпериод (длится 20-30 с) припадка характеризуется фибрил­лярными подергиваниями мимических мышц, IIпериод (длится 30 с) - тоническими судорогами, IIIпериод (длится до 2 мин) - клоническими судорогами. IVпериод – период разрешения судо­рожного припадка или развития постэклампсической комы.

Лабораторные показатели при эклампсии соответствуют тако­вым при преэклампсии тяжелой степени.

Лечение должно быть направлено на профилактику повторных судорог, кровоизлияния в мозг, отека мозга, острой почечной и почечно-печеночной недостаточности, полиорганной недостаточно­сти, гипоксии плода. В условиях операционной проводят оказание экстренной помощи и комплексную интенсивную терапию, как при тяжелой форме гестоза.

Принципы лечения эклампсии

1. Лечебно-охранительный режим. Седативная терапия. Нейролептанальгезия. Назначают:

SolRelanii (Seduxeni, Sibazoni) (4 мл 0,5 % раствора внутривенно)

SolPromedoli(1 мл 2 % раствора) или

Sol. Droperidoli(0,25 % 2 мл раствора внутривенно)

После вводного наркоза (по назначению анестезиолога-реанима­толога) проводят интубацию и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

2. Гипотензивная терапия, профилактика кровоизлияния в мозг.

Применяют:

SolMagnesiisulfatis(30 мл 25 % рас тора в 400 мл изотонического раствора внутривенно капельно или одномоментно 5-10 мл в течение 2-3 мин)

Дополнительно могут быть внутривенно введены:

SolClophelini(1 мл 0,01 % раствора внутривенно в 10 мл изотонического раствора)

SolPapaverini(4 мл 2 % раствора внутривенно капельно в 200 мл изотонического раствора)

3. Лечение и профилактика отека мозга включает ИВЛ и внут­ривенное введение:

SolEuphyllini(10 мл 2,4 % раствора струйно и капельно)

SolCavintoni(2 мл 0,5 % раствора в 200 мл изотонического раствора)

Родоразрешение беременной или роженицы в первом периоде родов проводят путем операции кесарева сечения или наложения акушерских щипцов при развитии припадка в периоде изгнания.

Послеоперационное ведение родильницы должно включать, продление ИВЛ до стабилизации АД и почасового диуреза; про­должение введения сульфата магния и диуретиков; коррекцию на­рушенных функций паренхиматозных органов; профилактику ДВС-синдрома (введение плазму крови); возмещение кровопотери.

Хроническая гипоксия плода

Хроническая внутриутробная гипоксия плода развивается при осложненном течении беременности (гестоз, перенашивание бере­менности, иммунологическая несовместимость, внутриутробная инфекция, плацентарная недостаточность), особенно на фоне экстрагенитальной патологии. Диагноз хронической гипоксии плода устанавливается на основе методов оценки его внутриутробного состояния (см. раздел «Методы оценки состояния плода»). Наиболее характерным симптомом является задержка развития плода, несоответствие его развития сроку гестации.

При хронической внутриутробной гипоксии плода терапия должна включать лечение осложнений беременности, экстрагенитальной патологии, внутриутробной инфекции. Патогенетическая медикаментозная терапия должна быть направлена на следующее.

1. Улучшение газообмена (оксигенотерапия):

• ингаляция кислородно-воздушной смеси (40-60 % кислорода) в течение 30-60 мин 1-2 раза в день в течение 10-14 дней;
• кислородный коктейль или кислородная пена (по 150-200 мл 2 раза в день);
• гипербарическая оксигенация (4-10 сеансов).

2. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения достига­ется применением различных групп лекарственных средств.

Вазоактивные препараты

Эуфиллин (5-10 мл 2,4% раствора внутривенно струйно в 10-20 мл 40 % раствора глюкозы или внутривенно капельно в 400 мл 5 % раствора глюкозы в течение 7-10 дней).

Теофиллин (по 1-2 таблетки 2-4 раза в день).

Компламин (по 1 таблетке 3 раза в день или по 2 мл внутримы­шечно 1-2 раза в день или внутривенно по 2 мл в 500 мл 20 % рас­твора глюкозы в течение 14 дней).

Эстрогены

Фолликулин, синэстрол, эстрадиола дипропионат (внутримы­шечно по 20 000 ЕД 1-2 раза в день в течение 3-5 дней) (применя­ют в конце срока беременности).

Эстрогеноподобный препарат

Сигетин (ежедневно внутримышечно по 2 мл 1 % раствора в те­чение 10 дней или внутривенно струйно 4 мл 1 % раствора в 20 мл 40 % раствора глюкозы в течение 2-4 дней или внутривенно ка­пельно 6-10 мл 1 % раствора в 200-300 мл 20 % раствора глюкозы).

β-Адреномиметики

Гинипрал, бриканил, партусистен (по одной дозе в 500 мл изо­тонического раствора внутривенно капельно в течение 2-6 дней с последующим пероральным приемом по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4-6 нед).

Антиагреганты

Трентал или курантил (ежедневно по одной дозе в 300-400 мл 5 % раствора глюкозы внутривенно капельно в течение 7 дней с по­следующим пероральным приемом по 1 таблетке 3 раза в день в течение 4-6 нед).

Указанные препараты сочетают с индуктотермией околопочеч­ной области (10 процедур) или абдоминальной декомпрессией (10-12 процедур).

3. Уменьшение влияния гипоксии на ЦНС плода:

- пирацетам (10-20 мл 20 % раствора в 200 мл изотонического раствора внутривенно капельно в течение 5-7 дней);

- этимизол (1 мл 1,5 % раствора в 100 мл 5 % раствора глюкозы или по 1 таблетке 2 раза в день в течение 6-7 дней).

4. Активизация метаболических процессов:

• глюкоза (внутривенно струйно или капельно в общепринятых терапевтических дозах) в сочетании с инсулином короткого дей­ствия (1 ЕД инсулина на 4 г сухого вещества глюкозы);
• кокарбоксилаза (ежедневно по одной дозе внутримышечно или внутривенно струйно в 20 мл 5 % раствора глюкозы или внут­ривенно капельно в 400 мл 5% раствора глюкозы в течение 10— 14 дней);
• аскорбиновая кислота (внутривенно струйно или капельно в общепринятых терапевтических дозах или перорально в течение 10-14 дней);
• унитиол (5 мл 5 % раствора в 20 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно струйно или в 400 мл 5-10 % раствора глюкозы внут­ривенно капельно в течение 5-7 дней);
• эссенциале (10 мл в 200 мл 5 % раствора глюкозы внутривен­но капельно в течение 10 дней, с одновременным приемом эссенциале-форте по 2 капсулы 3 раза в день; прием препарата следует продолжать до родоразрешения)
• актовегин (солкосерил) (4-6 мл внутримышечно в течение не менее 7 дней);
• цитохром С (4-8 мл внутримышечно или в 20 мл 40 % глюко­зы внутривенно струйно 3-4 раза в день или внутрь по 2 таблетки 4 раза в день);
• комплекс витаминов (В₁, В₂, В₆, В₁₂, РР, Е) внутримышечно или перорально в общепринятых терапевтических дозах.

5. Коррекция метаболического ацидоза:

- натрия бикарбонат (100-200 мл 4 % раствора внутривенно ка­пельно); число инфузий и количество раствора назначают в зависи­мости от показателей кислотно-основного равновесия.

При установленном диагнозе хронической гипоксии плода, син­дроме задержки его развития и неэффективности проведенного ле­чения показаны родовозбуждение или операция кесарева сечения в интересах плода.