Хирургическая анатомия подбрюшинного отдела таза

Второй этаж (подбрюшинный) заключен между брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающей мышцы тазового дна (m. levatorani, m. transversusperineiprofundus и др.).

Здесь у мужчин находятся забрюшинные (подбрюшинные) отделы мочевого пузыря и прямой кишки, предстательная железа, семенные пузырьки с их ампулами, тазовые отделы мочеточников. У женщин - те же отделы мочеточников, мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, а также шейка матки, начальный отдел влагалища.

Все органы, расположенные в этом отделе, окружены соединительнотканными футлярами, образованными висцеральным листком тонкой тазовой фасции. Кроме перечисленных органов, в слое клетчатки между брюшиной и тазовой фасцией располагаются кровеносные сосуды, нервы, лимфатические сосуды и узлы.

Место деления брюшной аорты на правую и левую общие подвздошные артерии чаще проецируется на переднюю брюшную стенку на пересечении срединной линии с линией, соединяющей наиболее выступающие точки подвздошных гребней. Однако уровень бифуркации нередко варьирует в пределах от середины III до нижней трети V поясничных позвонков.

Наблюдаются индивидуальные различия в строении и топографии общих подвздошных артерий и их ветвей. «Крайние формы» их изменчивости характеризуются следующими признаками. При рассыпной форме общая подвздошная артерия очень короткая и тотчас у места своего возникновения делится на наружную и внутреннюю подвздошные. Иногда общая подвздошная артерия при этой форме строения отсутствует, и тогда вторичные ветви (наружная и внутренняя подвздошные артерии) возникают непосредственно из брюшной аорты. При магистральной форме общая подвздошная артерия длинная, и место деления ее на наружную и внутреннюю подвздошные артерии смещено книзу.

Наружная подвздошная артерия от места своего формирования направляется в малый таз и под паховой связкой уходит па переднюю поверхность бедра.

В отличие от наружной, внутренняя подвздошная артерия направляется книзу, располагаясь на заднелатеральной стенке малого таза. Она отдает ветви к мышцам, прилегающим к костным стенкам таза, и к внутренним органам.

В оперативной гинекологии иногда возникают ситуации, требующие перевязки внутренней подвздошной артерии. В зависимости от показаний можно условно различать экстренную и плановую перевязку внутренней подвздошной артерии.

К числу экстренных показаний в акушерстве и гинекологии относится, например, массивное кровотечение при разрыве матки, особенно в нижнем ее сегменте. Необходимость в экстренной перевязке внутренней подвздошной артерии может возникнуть также при размозженных ранах ягодичной области, сопровождающихся повреждением верхних и нижних ягодичных артерий. Последние выходят из таза в ягодичную область соответственно через над- и подгрушевидное отверстия. Эти сосуды имеют короткий и толстый ствол, отдают много мелких боковых ветвей, и стенка их отличается выраженностью и значительным содержанием эластических волокон. Благодаря этим особенностям при разрыве ягодичных артерий происходит их сильное сокращение, центральные концы «втягиваются» в полость таза и развивается внутреннее кровотечение. При обработке размозженной раны ягодичной области найти концы кровоточащих ягодичных артерий практически невозможно, вследствие чего приходится прибегать к перевязке на протяжении внутренней подвздошной артерии.

Плановую перевязку внутренней подвздошной артерии производят как предварительный этап в тех случаях, когда предстоящая операция (при хорионэпителиоме, раке шейки матки) угрожает возможностью развития массивного кровотечения.

При наложении лигатур па подвздошные артерии, а также при операциях на органах таза, особенно при удалении матки и ее придатков, одним из серьезных осложнений являются повреждения мочеточников. Тазовый отдел мочеточника начинается от уровня пограничной линии, которую он пересекает на границе ее задней и средней трети. Здесь правый мочеточник перекрещивает спереди наружную подвздошную артерию, а левый - общую подвздошную. Мочеточник проходит обычно, проецируясь на крестцово-подвздошные суставы (иногда несколько латеральнее), непосредственно за брюшиной кпереди от внутренних подвздошных артерий и вены. В малом тазу мочеточник лежит на его боковой стенке (париетальная часть), постепенно уклоняясь кпереди и кнутри (висцеральная часть). Париетальная часть мочеточника перекрещивает запирательную артерию и вену с одноименным нервом и начало пупочной артерии. Вслед за этим мочеточник изгибается кнутри и приближается к мочевому пузырю, перекрещивая под прямым углом семявыносящий проток. У женщин приблизительно на уровне входа в малый таз мочеточник пересекает сосуды яичника, несколько ниже он лежит рядом с яичником, отделяясь от него только листком париетальной брюшины. Спускаясь книзу, мочеточник входит в параметрий, где прилежит на уровне перешейка матки к маточной артерии, затем проходит около переднебоковой стенки влагалища и впадает в мочевой пузырь.

Учитывая эти особенности топографии мочеточника в подбрюшинном отделе таза, можно выделить две «зоны хирургического риска»:

• при пересечении мочеточником подвздошных сосудов на уровне входа в малый таз;
• при пересечении мочеточником маточной артерии, в основании широкой связки матки на уровне перешейка.

При повреждении чаще наблюдается частичное (боковое) надсечение мочеточника или пережатие его зажимом. Реже происходит полное пересечение мочеточника или захват его в лигатуру вместе с культей маточных или яичниковых сосудов.

Необходимо учесть, что на положение мочеточников и их соотношения с маточной артерией существенно сказываются варианты положения мочевого пузыря и его ориентация относительно матки. В тех случаях, когда мочевой пузырь по отношению к телу матки расположен сравнительно низко, место перекреста мочеточников с маточной артерией приближено к ребру матки. Напротив, при высоком положении мочевого пузыря (на уровне дна матки или выше) перекрест мочеточников с артерией находится на некотором удалении от ребра матки.

На положение «зоны риска» существенно влияет изменчивость топографии маточной артерии. Наиболее часто маточная артерия отходит от внутренней подвздошной артерии на расстоянии 4-5 см от бифуркации общей подвздошной артерии. Вначале маточная артерия идет кнаружи от мочеточника, а затем направляется к матке, проходя в межсвязочном пространстве кзади и кверху от мочеточника. Следуя по заднему листку основания широкой связки, она подходит к ребру матки на уровне внутреннего зева. Однако возможны многочисленные варианты взаимоотношения маточной артерии с мочеточником. Наиболее важными среди них являются следующие:

• мочеточник пересекает внутреннюю подвздошную артерию выше места отхождения маточной артерии (30.2 %);
• маточная артерия формируется на уровне перекреста мочеточника с внутренней подвздошной артерией и прикрыта им спереди (2.2%);
• мочеточник лежит ниже места отхождения маточной артерии от внутренней подвздошной (67.6 %).

Для профилактики ятрогенных повреждений мочеточника перед операцией на органах таза в особо сложных случаях производят катетеризацию мочеточника.