Хирургическая анатомия таза

Под «тазом» в топографической анатомии понимается та его часть, которая в описательной анатомии называется малым тазом и ограничена соответствующими частями подвздошной, седалищной, лобковой костей, а также крестцом и копчиком. Вверху (выше lineaterminalis) таз широко сообщается с брюшной полостью, внизу - замыкается мышцами, образующими тазовую диафрагму. Мягкие ткани и кожные покровы, прикрывающие кости таза снаружи, относятся к другим областям (к ягодичной области, к области бедра). Полость таза делится на три отдела, или этажа: 1) брюшинный; 2) подбрюшинный; 3) подкожный.

Хирургическая анатомия брюшинного отдела таза

Первый (брюшинный) отдел представляет собой продолжение нижнего этажа брюшной полости и отграничивается от него (условно) плоскостью, проведенной через тазовый вход.

У мужчин в брюшинном отделе таза располагаются покрытая брюшиной часть прямой кишки, а также верхняя, частично заднебоковые и в незначительной степени передняя стенка мочевого пузыря. Переходя с передней брюшной стенки на переднюю и верхнюю стенки мочевого пузыря, брюшина образует поперечную пузырную складку, более отчетливо заметную при опорожненном мочевом пузыре. Далее брюшина покрывает часть задней стенки мочевого пузыря и у мужчин переходит па прямую кишку, образуя прямокишечно-пузырное пространство, или выемку. С боков эта выемка ограничена прямокишечно-пузырными складками, натянутыми в переднезаднем направлении между мочевым пузырем и прямой кишкой. Они содержат одноименные связки, состоящие из соединительнотканных и гладкомышечных волокон. В пространстве между мочевым пузырем и прямой кишкой может находиться часть петель тонкой кишки, иногда сигмовидная кишка, реже - поперечно-ободочная. В отдельных случаях сюда опускается слепая кишка с червеобразным отростком.

У женщин в брюшинном этаже полости таза помещаются те же части мочевого пузыря и прямой кишки, что и у мужчин, и, кроме того, - большая часть матки с ее придатками, широкие маточные связки и верхний участок влагалища. При переходе брюшины с мочевого пузыря на матку, а затем на прямую кишку образуется два брюшинных пространства:

• переднее (пузырно-маточное пространство);
• заднее (прямокишечно-маточное пространство).

При переходе с матки на прямую кишку брюшина образует две складки, которые тянутся в переднезаднем направлении и достигают крестца. Они называются крестцово-маточными складками и содержат одноименные связки, состоящие из мышечно-фиброзных пучков. В прямокишечно-маточном пространстве могут размещаться кишечные петли, а в пузырно-маточном пространстве - большой сальник. Прямокишечно-маточное углубление (наиболее глубокая часть полости брюшины у женщин) в гинекологии известно как дугласово пространство. В прямокишечно-маточном пространстве (у женщин) и в пузырно-прямокишечном углублении (у мужчин) могут скапливаться выпоты и затеки при патологических процессах как в полости таза, так и в брюшной полости. Этому способствуют брыжеечные пазухи и каналы брюшной полости.

Левая брыжеечная пазуха нижнего этажа брюшной полости непосредственно продолжается в полость таза справа от прямой кишки. Правая брыжеечная пазуха отграничена от полости таза брыжейкой конечного участка подвздошной кишки. Поэтому образующиеся в правой пазухе скопления патологической жидкости вначале ограничиваются пределами этой пазухи и иногда осумковываются, не переходя в полость малого таза.

Кроме, брыжеечных пазух, распространению кишечного содержимого, выпота и затеков в малый таз способствуют боковые каналы живота. Например, в случае прободения язвы двенадцатиперстной кишки излившееся в брюшную полость ее содержимое, попадая в правый боковой канал, направляется в правую подвздошную ямку и оттуда в полость таза, в частности, в дугласово пространство. Боли при этом могут локализоваться в проекционной зоне слепой кишки и червеобразного отростка.

При прободении язвы передней стенки желудка его содержимое вдоль желудочно-ободочной связки и передней поверхности большого сальника может стекать в брюшинный отдел таза и дугласово пространство, не попадая при этом в нижний этаж брюшной полости (брыжеечные синусы).

В дугласовом пространстве может также скапливаться кровь или лимфа (хилоперитонеум) при повреждении кровеносных и лимфатических сосудов полости живота (в частности, при нарушенной внематочной беременности).

Поскольку брюшина, образующая дугласово пространство, внизу соприкасается с задним сводом влагалища и прямой кишкой, при пальцевом или инструментальном исследовании могут быть выявлены признаки наличия жидкости в этом углублении (выбухание стенки кишки, нависание заднего свода влагалища, болезненность). Пункция дугласова пространства через задний свод влагалища позволяет обнаружить экссудат или жидкую кровь, в связи с чем этот прием нашел широкое применение при диагностике осложненной внематочной беременности (внутреннее кровотечение, разрывы кисты, апоплексия яичника и др.). При ограниченных (осумкованных) гнойных процессах в брюшинном отделе таза (так называемых Дуглас-абсцессах) через стенку прямой кишки (у мужчин) или через задний свод влагалища возможно дренирование гнойника.