Клетчаточные пространства шеи

Фасциальные футляры, окружающие органы и сосудисто-нервные пучки шеи, а также межфасциальные щели между листками фасций, представляют большой практический интерес, поскольку нередко служат путями распространения гематом при ранениях кровеносных сосудов шеи и распространения гнойных затеков при флегмонах различной локализации. В зависимости от направления фасциальных листков, образования ими отрогов и соединений с костями или соседними фасциальными листками клетчаточные пространства шеи можно разделить на две группы: замкнутые и незамкнутые.

Замкнутые клетчаточные пространства

Клетчаточное пространство дна полости рта разделено челюстно-подъязычной мышцей на щели, расположенные выше и ниже этой мышцы. Выше мышцы находится подъязычное пространство. Оно ограничено: сверху – слизистой оболочкой полости рта; снизу – челюстно-подъязычной мышцей; спереди и с боков – телом нижней челюсти. Сзади с каждой стороны клетчатка сообщается с ложем поднижнечелюстной слюнной железы и с наружным отделом переднего окологлоточного пространства. Подъязычное пространство вокруг свободного края этой мышцы, по ходу протока поднижнечелюстной слюнной железы, сообщается с клетчаточными щелями подчелюстной и подбородочной областей. В подъязычном клетчаточном пространстве имеется 5 межмышечных щелей: срединная (внутреннее межмышечное пространство), ограниченная подбородочно-язычными мышцами, и боковые: медиальная и латеральная, расположенные по бокам от указанных мышц и разграниченные в свою очередь подъязычно-язычными мышцами. В латеральном пространстве располагаются подъязычная слюнная железы, проток поднижнечелюстной слюнной железы, язычный и подъязычный нервы, подъязычная артерия и язычные вены. В медиальном пространстве находится язычная артерия и жировая клетчатка.

Кнаружи и кпереди от подъязычной слюнной железы находится пространство челюстно-язычного желобка, ограниченное снаружи надкостницей нижней челюсти, снизу – челюстно-подъязычной мышцей, сверху – слизистой оболочкой, а спереди и изнутри – подъязычной слюнной железой. В пределах челюстно-язычного желобка чаще всего локализуются гнойно-воспалительные процессы одонтогенного происхождения. В челюстно-язычном пространстве проходят язычный нерв, проток поднижнечелюстной слюнной железы и подъязычный нерв с язычной веной.

Челюстно-подъязычная мышца, как известно, является границей между верхним и нижним отделом дна полости рта. Ниже этой мышцы располагаются медиально – подбородочное и латерально – поднижнечелюстное клетчаточные пространства.

Подбородочное пространство (нижнее межмышечное пространство) включает щели, расположенные между передними брюшками двубрюшных мышц и челюстно-подъязычной мышцей. Здесь в рыхлой клетчатке проходят подбородочные сосудисто-нервные пучки и располагаются одноименные лимфатические узлы.

Поднижнечелюстное пространство ограничено: снизу – поверхностным листком собственной фасции шеи, который прикрепляется к наружной поверхности нижней челюсти, сверху – фасциальным футляром челюстно-подъязычной мышцы, а также рыхлой фасцией, покрывающей подъязычно-язычную мышцу, и верхним констриктором глотки. Подчелюстное пространство сообщается с передним окологлоточным и подъязычным пространствами.

Капсула поднижнечелюстной слюнной железы (saccushyomandibularis) образована 2-й фасцией (по В.Н.Шевкуненко). Наружный листок этого мешка, натягиваясь между нижним краем нижней челюсти и подъязычной костью, покрывает железу спереди. Внутренний листок, идя от подъязычной кости к linea mylohyoidea нижней челюсти, покрывает железу изнутри и отделяет ее от надподъязычных мышц. По ходу выводного протока капсула железы сообщается с клетчаткой дна полости рта, а через нее – с клетчаткой парафарингеального пространства. Развивающиеся в поднижнечелюстном фасциальном мешке гнойные процессы обычно не распространяются в смежные области из-за плотности стенок фасциального футляра. Однако следует иметь в виду, что наиболее слабое место футляра находится в заднем его отделе, вследствие чего при задержке оперативного вмешательства прорыв гноя происходит в парафарингеальное клетчаточное пространство.

Надгрудинное межапоневротическое пространстволокализуется над яремной вырезкой между поверхностным и глубоким листками собственной фасции шеи. Надгрудинное пространство латерально сообщается со слепыми карманами Грубера (saccus caecusretrosternocleidomastoideus). Слепой карман ограничен: спереди и сверху – задней стенкой влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы, сзади – 3-й шейной фасцией (по В.Н.Шевкуненко), снизу – надкостницей ключицы. Высота кармана не превышает 2 см, ширина чаще равна ширине грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Содержимым надгрудинного пространства и слепых карманов является клетчатка, передние яремные вены и яремная дуга.

Фасциальные футляры грудино-ключично-сосцевидных мышц образуются поверхностным листком собственной фасции шеи. У нижней границы шеи эти футляры доходят до места начала мышц на ключице, грудине и их сочленении. Верхняя граница футляров не доходит до места прикрепления мышц к наружной поверхности сосцевидного отростка, так как на месте перехода мышц в их сухожилия фасциальные листки, образующие футляры, прочно сращены с сухожилием. Для флегмон, развивающихся в пределах этого футляра, характерна форма инфильтрата, соответствующая контурам грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а также ригидность мышцы, проявляющаяся кривошеей. Вследствие сдавления питающих мышцу сосудов возможен переход процесса в некротическую форму.

Фасциальный футляр жирового тела шеи образован поверхностным листком собственной фасции шеи и предпозвоночной фасцией, располагается в боковом треугольнике шеи между грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцами. Прочным верхним отрогом фасциальный футляр жирового тела шеи связан с затылочной костью. Книзу жировое тело шеи заходит в надключичную область.

Незамкнутые клетчаточные пространства

Хорошо выраженным является срединное пространство шеи, в котором расположены внутренние органы шеи с окружающей их клетчаткой. В боковых отделах к этому пространству примыкают фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков шеи. Окружающая органы клетчатка впереди имеет вид выраженной жировой ткани, а в заднебоковых отделах имеет характер рыхлой соединительной ткани.

Спереди от гортани и трахеи находится предвисцеральное клетчаточное пространство, ограниченное: сверху – сращением глубокого листка собственной фасции шеи с подъязычной костью, с боков – сращением этой же фасции с фасциальными влагалищами сосудисто-нервных пучков шеи и сзади – гортанью и трахеей. На передней поверхности гортани это пространство не выражено, но книзу от перешейка щитовидной железы находится жировая ткань, содержащая крупные сосуды (самые нижние щитовидные артерии и вены). Нижняя часть пространства, расположенная впереди трахеи, называется предтрахеальным пространством. Предтрахеальное пространство в боковых отделах переходит на наружную поверхность боковых долей щитовидной железы.

На уровне рукоятки грудины париетальный листок внутришейной фасции соединяется с висцеральным, образуя сравнительно непрочную поперечную перегородку, отделяющую предтрахеальное пространство от переднего средостения. При воспалительном процессе эта рыхлая перегородка быстро разрушается гноем, который затем беспрепятственно распространяется в клетчатку переднего средостения.

Предтрахеальная клетчатка кзади переходит в боковое околопищеводное пространство, являющееся продолжением окологлоточного пространства головы. Околопищеводное пространство ограничено снаружи влагалищами сосудисто-нервных пучков шеи, сзади боковыми фасциальными отрогами, идущими от висцеральной фасции пищевода к влагалищам сосудисто-нервных пучков.

Ретровисцеральное, или позадипищеводное, пространство ограничено: спереди – висцеральной фасцией на задней стенке пищевода, сзади - предпозвоночной фасцией, а в боковых отделах – боковыми глоточно-позвоночными отрогами. Эти боковые отроги разграничивают переднее и заднее околопищеводные клетчаточные пространства. Ретровисцеральное пространство вверху переходит в позадиглоточное пространство, а внизу – в заднее средостение. Это обусловливает возможность затеков и развития заднего медиастинита.

Предпозвоночное клетчаточное пространство находится позади органов и ретрофарингеального пространства. Оно ограничено: сверху – основанием черепа, с боков – сращением предпозвоночной фасции с шейными позвонками. Внизу оно сообщается с клетчаткой, расположенной позади внутригрудной фасции. Иногда это пространство вследствие сращения предпозвоночной фасции с передней продольной связкой позвоночного столба делится на две относительно симметричные половины.

Фасциальные влагалища сосудисто-нервных пучков шеи образованы сзади предпозвоночной фасцией, спереди – в верхнем отделе поверхностным листком, а в нижнем отделе – глубоким листком собственной фасции шеи. Вверху они доходят до основания черепа, а внизу переходят в переднее средостение.

Фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка, образованное в латеральном треугольнике шеи предпозвоночной фасцией вокруг подключичной артерии и плечевого сплетения. Окруженный фасциальным футляром подключичный сосудисто-нервный пучок проникает в межлестничный промежуток и далее направляется в подключичную и подмышечную области. Флегмоны паравазальной клетчатки по ходу подключичных сосудов и плечевого сплетения могут осложняться затеками в подмышечную впадину.