Фасции и клетчаточные пространства лица
Область глазницы делится глазничной перегородкой (septumorbitale) на передний (веки, слезовыводящий аппарат и нижняя часть слезной железы) и задний отделы. Подкожная клетчатка век, связывающая кожу с фасциальным футляром круговой мышцы глаза, рыхлая и в ней может скапливаться большое количество отечной жидкости.
Глазничная перегородка может рассматриваться как собственная фасция глазницы. Она начинается от костных границ входа в глазницу и идет в толщу век, где покрывает глубокую поверхность мышечного слоя и вплетается в переднюю поверхность хрящей век. При этом связь глазничной мембраны с надкостницей более прочная, чем сращение надкостницы с костными краями глазницы. У наружного угла глаза собственная фасция прикрепляется несколько кнаружи от края глазницы, доходя до шва между скуловой и лобной костью. Благодаря этому здесь между собственной фасцией глазницы и наружной поверхностью этих костей образуется карман до 0.5 см глубиной, заполненный орбитальной жировой клетчаткой. У внутреннего угла глаза собственная фасция идет от нижнеглазничного края позади переднего слезного гребня вверх к медиальной связке века. Здесь она прикрепляется позади заднего слезного гребня и создает плотную фасциальную перегородку, отделяющую слезный мешок от содержимого глазницы. В верхнем веке собственная фасция значительно плотнее, чем в нижнем.
В толще век различают две клетчаточные щели: переднюю пресептальную и заднюю – претарзальную. Передняя располагается между круговой мышцей глаза спереди и собственной фасцией сзади. Находящаяся здесь рыхлая жировая клетчатка увеличивается в объеме по направлению кверху. Нижняя часть пресептальной щели занята артериальной дугой. Клетчатка пресептальной щели отделена от подапоневротического клетчаточного пространства лобной области сращением фасциального футляра лобной мышцы с надкостницей верхнеглазничного края. Претарзальная щель ограничена спереди сухожильным растяжением поднимателя верхнего века, а сзади – хрящом верхнего века.
Все содержимое глазницы снаружи окружено периорбитой, которая легко отделяется от костных стенок, за исключением краев отверстий. Со стороны полости глазницы периорбита выстлана тонкой, рыхлой фасцией, которая сливается с фасциальными футлярами мышц.
Собственная фасция глазных мышц образует футляры для этих мышц и начинается вместе с ними от общего сухожильного кольца. Между футлярами мышц собственная фасция их идет одним листком или образует капсулу для жировой ткани, отделяющей одну мышцу от другой. Благодаря непрерывности мышечно-фасциального конуса по всей окружности глазницы инфекция из клетчатки, локализующейся здесь, не выходит за пределы этого конуса. Жировая ткань, охватывающая муфтой зрительный нерв с его наружным влагалищем, представляющим продолжение твердой мозговой оболочки, также имеет свой фасциальный футляр.
Собственная фасция глазного яблока (vaginabulbi) (тенонова капсула) отделяет ретробульбарную жировую ткань от глазного яблока. Фасция фиксирована к склере сзади – вокруг зрительного нерва, спереди – вокруг лимба. На остальном протяжении тенонова капсула связана со склерой тонкими соединительнотканными перемычками. Задняя поверхность теноновой капсулы сращена с фасциальной капсулой ретробульбарного жира многочисленными и более развитыми перемычками.
Фасции боковых отделов лица (околоушно-жевательной, щечной, подглазничной, скуловой областей) подразделяются на поверхностную и собственную.
Поверхностная фасция лица в виде тонкой соединительнотканной пластинки расположена за подкожной клетчаткой и образует футляры мимических мышц и сосудисто-нервных образований. Подкожная клетчатка, расположенная между кожей и поверхностной фасцией, развита различно. Особого развития она достигает у детей (до 2-3 см). У женщин по сравнению с мужчинами подкожная клетчатка развита более сильно.
Отдельные мимические мышцы отделены друг от друга покрывающей их поверхностной фасцией. Между мышцами имеется различно выраженный слой жировой клетчатки, играющей значительную роль в распространении гнойно-воспалительных процессов. Относительно большое скопление клетчатки располагается в области клыковой ямки и подглазничного края. Инфекция при поражении переднебоковых зубов верхней челюсти распространяется вверх в клетчатку подглазничной области, образую абсцесс клыковой ямки.
Собственная фасция боковой области лица подразделяется на поверхностный и глубокий листки.
К поверхностному листку собственной фасции лица относится так называемая околоушная фасция, являющаяся непосредственным продолжением височной фасции. Книзу от скуловой дуги околоушная фасция расщепляется на два листка и образует капсулу околоушной железы. Кпереди от железы эта фасция покрывает жевательную мышцу и носит название жевательной фасции. Обе фасции составляют вместе околоушно-жевательную фасцию (fascia parotideomasseterica). У заднего края околоушной железы фасция прикрепляется к хрящу наружного слухового прохода и переходит на сосцевидный отросток. Внизу она прикрепляется к наружной поверхности угла нижней челюсти. Фасция, окутывающая собственно жевательную мышцу, дает отроги в ее толщу, но в некоторых местах, особенно на внутренней поверхности мышцы, фасция легко отделяется как от нее, так и от ветви нижней челюсти.
Кпереди от жевательной мышцы щечная мышца окутана также листком собственной фасции. Эта часть ее носит название щечно-глоточной фасции (fasciabuccopharingea). Щечно-глоточная фасция особенно хорошо выражена в задней части щечной мышцы около крыловидно-нижнечелюстного шва, с которым она срастается и образует верхним своим краем крыловидно-нижнечелюстную связку. Кзади от последней глубокий листок щечной фасции переходит на боковую поверхность глотки.
Поверх щечно-глоточной фасции в области щеки, особенно у детей, много жировой клетчатки. В щечной области выявляется межмышечное клетчаточное пространство щеки, имеющее клиническое значение вследствие развивающихся здесь флегмон. Оно ограничено снаружи – кожей щечной области, мышцей смеха и подкожной мышцей шеи; изнутри – щечной мышцей, а ниже – телом нижней челюсти; сверху большой скуловой мышцей; снизу – нижним краем нижней челюсти; спереди и медиально – мышечным сплетением угла рта, а ниже его – мышцами, опускающими угол рта и нижнюю губу; сзади и латерально – передним краем жевательной мышцы. В межмышечном пространстве располагаются (спереди назад): лицевая артерия, лицевая вена, жировое тело щеки, а в верхне-переднем углу – передняя часть протока околоушной слюнной железы. Межмышечное пространство щеки связано с клетчаткой клыковой ямки треугольной щелью, находящейся между большой скуловой и щечной мышцами и скуловой костью. Выше и кпереди щелями между большой и малой скуловыми мышцами, а также между малой скуловой мышцей и мышцей, поднимающей верхнюю губу, клетчатка межмышечного пространства щеки и клыковой ямки связана с подглазничной клетчаткой, расположенной под круговой мышцей глаза, и клетчаткой боковой поверхности носа.
В заднем отделе межмышечного пространства щеки лежит жировое тело щеки (жировой комок Биша), которое заключено в фасциальный футляр из тонкой, но довольно прочной фасции, переходящий с переднего края жевательной мышцы. Наружная поверхность этого футляра повсюду сращена с фасциальными влагалищами окружающих жировое тело жевательных мышц. Фасциальный футляр височного отростка жирового тела щеки на всем его протяжении срастается с фасциальными футлярами височной и отчасти жевательной мышц. Величина и форма жирового тела щеки варьирует в зависимости от возраста и степени развития жировой клетчатки. У взрослого человека жировое тело достигает величины 3х9 см. Оно состоит из трех довольно крупных долей размером до 2х3 см каждая. Нижняя доля жирового тела щеки располагается в щечной области, средняя доля проникает под скуловую дугу, а верхняя – залегает в переднем отделе височной области.
Передний край жирового тела щеки у взрослого человека достигает уровня второго малого коренного зуба верхней челюсти, а задний край его проникает в углубление между ветвью нижней челюсти и жевательной мышцей, частично покрывая ее передние пучки. Нижняя граница жирового тела доходит до линии, соединяющей мочку уха с углом рта. В верхнемедиальном отделе жировое тело проникает под скуловую дугу и дальше распространяется в височную область, залегая в глубокой части височной ямки. Снаружи и сзади его покрывает височная мышца. В участке между верхней челюстью и передним краем ветви нижней челюсти, ограниченном сверху скуловой костью, жировое тело щеки тесно прилежит к клетчатке верхнего отдела крыловидно-челюстного пространства, а также к клетчатке крыловидно-небной ямки, а медиальнее височной мышцы непосредственно переходит в жировую клетчатку межкрыловидного пространства.
Таким образом, жировое тело щеки связывает друг с другом клетчатку щечной области, межкрыловидное, височно-крыловидное, подапоневротическое височное клетчаточные пространства и клетчатку крыловидно-небной ямки, а в некоторых случаях и клетчатку глазницы.
<Глубокий листок собственной фасции лица, или межкрыловидная фасция, прикрепляется к наружному основанию черепа. Отсюда он идет между крыловидными мышцами и вместе с мышцей фиксируется к внутренней поверхности угла нижней челюсти. По наружному краю ветви глубокий листок собственной фасции вместе с поверхностным листком прикрепляется к надкостнице. Медиально глубокий листок ниже латеральной пластинки крыловидного отростка срастается с щечно-глоточной фасцией и с передним краем крыловидно-челюстной связки. Плотность и толщина глубокого листка собственной фасции лица обусловлены тем, что в него входит ряд связок, идущих от основания черепа к нижней челюсти (крылочелюстная, основно-челюстная, барабанно-челюстная).