Острый стеноз гортани

Острый стеноз возникает внезапно или в сравнительно короткий промежуток времени. Он является симптомом многих заболеваний. Острое сужение дыхательного пути в области гортани немедленно вызывает тяжелое нарушение всех основных функций жизнеобеспечения вплоть до полного их отключения и смерти больного. Течение стеноза чаще обратимое.

Основными факторами, подлежащими немедленной врачебной оценке при остром стенозе гортани, являются: степень недостаточности внешнего дыхания и реакции организма на кислородное голодание. При стенозе гортани возникают гипоксия и гиперкапния, которые нарушают трофику тканей, в том числе мозговой и нервной, что приводит в возбуждение хеморецепторы кровеносных сосудов верхних дыхательных путей и легких. Это раздражение концентрируется в соответствующих отделах центральной нервной системы и как ответная реакция происходит мобилизация резервов.

Резервные приспособительные механизмы имеют меньше возможностей сформироваться при остром развитии стеноза, что может привести к параличу той или иной жизненной функции. К приспособительным реакциям относятся:

1. дыхательные,
2. гемодинамические,
3. кровяные
4. тканевые.

Дыхательные характеризуются одышкой, ведущей к увеличению легочной вентиляции путём углубления или учащения дыхания. В дыхательном акте участвуют дополнительные мышцы спины, плечевого пояса, шеи.

К гемодинамическим компенсаторным реакциям относятся тахикардия, повышение сосудистого тонуса, позволяющие увеличить минутный объем крови в 4—5 раз, ускорить кровоток, повысить артериальное давление. Из депо выводится кровь. Таким образом усиливается питание мозга и жизненно важных органов и уменьшается дефицит кислорода, улучшается выведение шлаков, возникших в связи со стенозом гортани.

Кровяными и сосудистыми приспособительными реакциями являются мобилизация эритроцитов из селезенки, повышение проницаемости сосудов и способности гемоглобина полностью насыщаться кислородом. Увеличивается способность ткани поглощать из крови кислород, отмечается частичный переход на анаэробный тип обмена в клетках.

Нарастание стеноза в этих условиях быстро ведет к возникновению патологических реакций: нарушается механическая функция левого желудочка, появляется гипертензия в малом круге, истощается дыхательный центр, резко нарушается газообмен. Возникает метаболический ацидоз, парциальное давление кислорода снижается, страдают окислительные процессы, гипоксия и гиперкапния не компенсируется.

Причинами острого стеноза гортани могут быть

1. местные заболевания (отек гортани, острый флегмонозный и абсцедирующий ларингит, хондроперихондрит гортани, гортанная ангина, различные виды травм, инородные тела, острые инфекционные заболевания (корь, скарлатина, дифтерия),
2. общие заболевания организма (болезни сердца, сосудов, легких, почек).

Течение стеноза можно разделить на четыре стадии:

1. компенсации;    
2. субкомпенсации;
3. декомпенсации;
4. асфиксии.

Стадии стеноза гортани

I—стадия компенсации. В этой стадии за счет механизмов, регулирующих весь акт дыхания происходит компенсация количества поступающего через суженную дыхательную щель воздуха. Урежается число дыхательных движений, дыхание становится шумным, вдох заметно удлиняется, паузы между вдохом и выдохом сокращаются, выдох становится коротким и резким. Вслед за ним также после укороченной паузы следует удлиненный вдох. В спокойном положении человек может не ощущать одышки. Она выявляется при физическом напряжении. Обычно в этой стадии больные не испытывают беспокойства.

II—стадия субкомпенсации. В этой стадии за счет мобилизации дополнительных механизмов организм еще справляется с дефицитом воздуха, но уже с большим напряжением. Одышка инспираторного типа становится более выраженной. Удлиненный вдох осуществляется с большим трудом, полностью исчезает пауза между вдохом и резким, укороченным выдохом. Дыхание еще больше урежается. Бывают заметны втяженияподатливых мест грудной клетки — межреберные промежутки, надключичные ямки, область над рукояткой грудины. Человек стремится занимает вынужденное положение — сидит, запрокинув голову назад, оперевшись о край кровати руками. Заметно волнение, беспокойствобольного.

III — стадия декомпенсации. Характерно развитие акроцианоза. Беспокойство больного достигает крайней степени. Он может метаться по комнате, разорвать одежду на шее, стремясь как-то усилить поступление вдыхаемого воздуха. Лицо больного покрывается липким, холодным потом, глазакажутся вылезшими из орбит, в них запечатлен страх. Кожа лица приобретает багрово-синюшную окраску,которая буквально на глазах начинает захватывать шею, грудь человека. В этой стадии дыхание учащается,но становится поверхностным.Дыхательные движенияедва различимы, так как грудная клетка почти неподвижна. Голос и кашель беззвучны, учащается пульс, сознание сохранено.

IV — стадия асфиксии. Последняя стадия стеноза гортани. Развивается кома. Характерно отсутствие сознания, дыхательные движения не определяются или бывают типа дыхания Чейн-Стокса. Кожные покровы синюшны и бледны. Деятельность сердца продолжается, зрачки становятся резко расширенными.

Лечение. Выбор метода оказания неотложной помощи при остром стенозе гортани определяется стадией стеноза и причиной.

Лечение при остром стенозе гортани бывает консервативным или хирургическим. Консервативные меры могут быть использованы при первой и второй стадиях стеноза гортани, обусловленного воспалительным или аллергическим отеком слизистой оболочки в подскладочном пространстве, области черпаловидных хрящей и межчерпаловидном пространстве, язычной поверхности надгортанника. В третьей и четвёртой стадиях показана трахеостомия (или коникотомия).

Мероприятия по борьбе со стенозом гортани, обусловленным отеком, складываются из следующих процедур:

1. отвлекающие средства—горячие ножные ванны (ноги больного погружают в горячую воду до уровня коленей), горчичники на икроножные мышцы;
2. лекарственные средства, уменьшающие отек тканей — мочегонные (фуросемид, лазикс),
3. снижающие проницаемость сосудистой стенки (димедрол, 10% раствор хлористого кальция внутривенно, пипольфен, супрастин, гидрокортизон, 40% раствор глюкозы);
4. лекарственные средства, стимулирующие дыхательный центр (лобелии 1 % — 1,0 мл);
5. аэрозоли антибиотиков (200 000 ЕД);
6. кислородные ингаляции (увлажненный кислород).

Медикаментозное дестенозирование:

1. Sol. Prednisoloni hydrochloridi 3% — 1 мл (30 мг) в мышцу. Если отек сильно выражен, а стеноз гортани нарастает, то дозу преднизолона увеличивают в 2 или 3 раза. Повторное введение возможно через 5—6 ч;
2. более быстрый эффект дает внутривенное капельное введение (вместо внутримышечного): 200 мл изотонического раствора хлорида натрия+30 мг преднизолона+2 мл пипольфена+10 мл 10% хлорид а кальция+1 мл 5% эфедрина хлористоводородного+1 мл 0,025% строфантина. Вводить внутривенно капельно.

При решении вопроса выбора пособия между трахеостомией и интубацией ориентируются по возможным срокам ликвидации стеноза. Если существует техническая возможность выполнения интубации и ликвидации стеноза консервативными мероприятиями, в течение не более 4-5 дней, то следует воспользоваться интубацией. Более длительная интубация может привести к развитию пролежней гортани и трахеи, некрозу хрящей, развитию интубационных гранулем, рубцовой деформации трахеи и гортани.

В последние годы используется пролонгированная интубация. При ней больной дышит через интратрахеальную трубку в течение многих дней или даже 2-3 недель.

Хронический стеноз гортани

Хронические стенозы возникают в результате стойких патологическихизменений в гортани или соседних с ней области. Развиваются они обычно медленно и постепенно.

Причины хронического стеноза разнообразны. Наиболее частыми являются: 1) хондро-перихондрит травматический,  инфекционный, лучевой; 2) нарушение подвижности перстне-черпаловидных суставов; 3) нарушение функции нижнегортанных нервов в результате токсического неврита, после струмэктомии, сдавления опухолью и т. д.; 4) рубцовые мембраны гортани; 5) опухоль, туберкулез, сифилис, склерома.

Симптоматика. Чаше всего соответствует стадии компенсации острого стеноза; при этом физическая нагрузка увеличивает затруднение дыхания, к исходному состоянию оно возвращается в покое.

В большинстве случаев медленное и постепенное нарастание стеноза способствует увеличению возможностей приспособительных сил организма, что позволяет больному даже в условиях недостаточности дыхания (III стадия стеноза) обходиться без трахеостомы. При хроническом стенозе на почве рубцового процесса нарушается голосообразовательная функция; при этом охриплость со временем может перейти в афонию. При хроническом стенозе гортани в результате длительной гипоксии у больных нередко развиваются бронхиты, эмфизема, у детей — бронхопневмония. Наблюдаются расширение границ и гипертрофия мышцы сердца.

Ларингоскопическая картина при хроническом стенозе зависит от патогенеза и стадии заболевания. При осмотре уточняются ширина просвета гортани, вид патологического процесса.

Лечение . При хроническом рубцовом стенозе наиболее надежные результаты дают ларингофиссура и длительная (в течение ряда месяцев) дилатапия при помощи Т-образных силиконовых трубок.