Артериализация венозного русла со сбросом крови в реципиентные вены
Практическое использование афферентной артериовенозной фистулы впервые началось в начале XX в. у больных с вазоспастическими и окклюзионными заболеваниями артериального древа, и по своей сути это были операции отчаяния.
Чаще всего пластический хирург соединяет проксимальный конец бедренной артерии с дистальным отрезком бедренной вены.
В большинстве случаев результаты применения данного метода оказались неудовлетворительными из-за наличия венозных клапанов, которые позволяли обеспечить достаточную перфузию тканей конечности лишь до уровня коленного сустава.
В эксперименте при использовании для этого более дистальных вен диаметром 2-4 мм происходила их неоинтимальная гиперплазия с постепенной окклюзией артериовенозного соустья в период между 6-й и 12-й неделями после операции.
В то же время более поздний опыт китайских хирургов (успешное лечение 33 пациентов из 39) показал, что артериализация венозного русла может быть весьма эффективным методом лечения больных с окклюзион-ными поражениями артерий нижних конечностей. При этом их вмешательства были тем эффективнее, чем дистальнее накладывалось артериовенозное соустье.
Данная точка зрения подкрепляется и материалами R. Chowdary и соавт. (1991), которые использовали большую подкожную вену in situ (с одновременной артериализацией венозного русла на этом участке) в качестве вставки в артерию при пересадке лоскутов на дистальные отделы конечностей при окклюзи-оиных поражениях артериальной сети. В 1987 г. G. Germann и соавт. в эксперименте на 12 свиньях выделяли кожно-фасциальные лоскуты размерами 10 х 10 см и использовали для артериализации их венозного русла одну из сопутствующих артерии вен. В отличие от других авторов, считавших, что капиллярное русло в этих случаях перфузируется ортоградно после прохождения крови через артериовеноз-ные анастомозы, исследователи показали, что на самом деле имеет место ретроградная перфузия. При этом ее показатели были снижены из-за наличия венозных клапанов. Последние при высоком перфузионном давлении становились некомпетентными, и на них образовывались микротромбы. Метаболизм в тканях в целом поддерживался на низком уровне. В 50% случаев перфузия прекращалась уже через З,5. ч, в 50% случаев длилась более 6 ч. Однако все лоскуты некротизировались уже через 48 ч.
Первое сообщение о пересадке кожно-фас-циального лоскута с предплечья на голень с наложением афферентного артериовенозного соустья и хорошим исходом опубликовали M.Mimoun и соавт. в 1986 г.. По мнению авторов, для улучшения результатов применения данного метода необходим период предварительной артериовенозной перфузии лоскута до его пересадки.
Позднее большие возможности данного варианта включения лоскутов в кровоток подтвердили китайские [Chia S.-L. et al., 1988] и японские хирурги [Inoue et al., 1990; Koshima I. et al., 1991]. Интересно, что I. Koshima и соавт. пересадили у 3 больных кожно-фас-циальный лоскут из нижней трети голени, базирующийся на большой подкожной вене, со сквозным включением последней 'между артерией и веной воспринимающего ложа. В один из лоскутов был включен участок большебер-цовой кости. Во всех наблюдениях было получено полное приживление пересаженных тканей.
Есть все основания предположить, что эффективность данной модели пересадки тканей может во многом определяться такими факторами, как сосудистая архитектоника перфузиру-емого участка, а также взаимное расположение •входа» в сосудистое русло и «выхода» из него. Об этом косвенно могут свидетельствовать данные A. Fukui и соавт. (1990), которые выполнили у 4 больных реплантацию пальцев кисти с их артериализацией через венозное русло. У 2 пациентов наступил некроз пальцев.